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(B1/B2 NEGOCIOS / TURISMO)

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SOLICITUD DE VISA AMERICANA

Country Selected

Pe

Idioma seleccionado

es

Nombre(s)

Leonor Georgina

Apellido(s)

Ampuero Gonzales

¿Alguna vez ha utilizado otros nombres?

No

Correo electrónico

leonorgampuerog@hotmail.com

Confirmar correo electrónico

leonorgampuerog@hotmail.com

¿En los últimos cinco años utilizó otras direcciones de correo electrónico?

No

Sexo

Mujer

Fecha de nacimiento

19 May 1966

Ciudad de nacimiento

Tacna

Estado o Provincia de nacimiento

Tacna

País de nacimiento

Perú

Nacionalidad

Perú

¿Actualmente reside permanentemente en otro país distinto al país de su
nacionalidad?

No

Dirección

Calle Andromeda Cond. Torres de Matellin

Ciudad

Lima

Estado/Provincia

Lima

Código Postal

O51

País de residencia

Perú

Número de teléfono principal - Código de pais

+51

Número de teléfono principal

996514827

¿Ha tenido otros números de teléfono en los últimos cinco años?

No

¿Es su dirección postal la misma que la de su domicilio?

Sí

Idiomas que usted habla

Español

¿Pertenece a una tribu o clan?

No

Estado Civil

Casado

Apellido(s) (cónyuge/pareja)

Salazar Gutiérrez

Nombre (cónyuge/pareja)

Javier Enrique

Fecha de nacimiento (cónyuge/pareja)

15 Feb 1965

Ciudad de nacimiento (cónyuge/pareja)

Lima

País de nacimiento (cónyuge/pareja)

Perú

Nacionalidad (cónyuge/pareja)

Perú

Dirección (cónyuge/pareja)

Igual a la dirección del domicilio

¿Está viajando con más personas?

No

Propósito de su viaje a Estados Unidos

B2 Turismo / Médico

Embajada / Consulado donde solicitará la visa

PERÚ, LIMA


DETALLES DEL PASAPORTE

Tipo de pasaporte

Regular

Número pasaporte

122659107

Autoridad emisora

Perú

Ciudad de emisión

Lima

Estado / Provincia de emisión

Lima

País donde se emitió el pasaporte

Perú

Fecha de emisión

06 Dic 2022

Fecha de expiración

06 Dic 2027

Ha perdido su pasaporte alguna vez o este ha sido robado?

No

¿Tiene otra nacionalidad?

No

País / región visitado en los últimos 5 años

República Dominicana


FAMILIA

¿Está su padre en los Estados Unidos?

No

Apellido(s)

Ampuero Manrique

Nombre(s)

Alfonso

Fecha de nacimiento

19 Oct 1934

¿Está su madre en los Estados Unidos?

No

Apellido(s)

Gonzales Arce

Nombre(s)

Angela Edith

Fecha de nacimiento

23 Ago 1938

¿Cuántos parientes, excluidos los padres, tiene en EE.UU.?

Ninguno/a

¿Tiene algún otro pariente en los Estados Unidos?

No


PLANES DE VIAJE

Tipo de contacto

Persona

Relación con Usted

Otro/a

Apellido(s)

Faura Alcazar

Nombre(s)

Jorge

Dirección

211 HERITAGE BLVD. 405

Ciudad

Fort Mill

Estado

South Carolina

Código Postal

29715

Número de teléfono

4487988

Correo electrónico

dreafg6@gmail.com

¿Hizo planes de viaje específicos?

No

Fecha prevista de llegada

22 Jul 2023

Duración prevista de su estadía en EE. UU.

10

día-semana-mes-año

Días

¿Desea utilizar la misma dirección indicada en el paso anterior?

Sí

Dirección en EE.UU.

211 HERITAGE BLVD. 405

Ciudad

Fort Mill

Estado

South Carolina

Código postal

29715

Persona / Entidad que paga su viaje

Yo mismo

¿Ha viajado alguna vez a EE.UU.?

No

¿Alguna vez se la ha emitido una visa a EE.UU.?

No

¿Alguna vez le negaron una visa o la admisión a los Estados Unidos, o le
retiraron su solicitud de admisión en el puerto de entrada?

No

¿Alguna vez el Departamento de Estado le ha negado una autorización de viaje a
través del Sistema Electrónico para Autorizaciones de Viaje (ESTA)?

No

¿Alguien ha presentado una petición de inmigración en su nombre ante los
Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos?

No

¿Alguna vez ha sido deportado o expulsado de cualquier país?

No


TRABAJO Y FORMACIÓN

Ocupación primaria

Educación

Empleador actual o nombre de la escuela

IE 7053

Dirección

Calle san martín 131

Ciudad

Lima

Estado/Provincia

Lima

Código Postal

051

País

Perú

Número de teléfono

4411800

Fecha de inicio

01 Mar 2017

Ingreso mensual en su moneda local

4000

Describa brevemente sus funciones:

Docente de secundaria.

¿Estaba usted empleado anteriormente?

Sí

Nombre del empleador

IE la divina providencia

Dirección

Avenida angamos este 2296

Ciudad

Lima

País

Perú

Número de teléfono

2711317

Título profesional

Profesora

Fecha inicio contrato

04 Mar 2002

Fecha terminación contrato

28 Feb 2017

Brevemente describa sus obligaciones:

Docente de secundaria

¿Has asistido a instituciones educativas de un nivel secundario o superior?

Sí

Nombre de la Institución

ISP JOSE JIMENE BORJA

Dirección

Calle billinghurst 150

Ciudad

Tacna

Estado/Provincia

Tacna

Código Postal

051

País

Perú

Estudios/Carrera

Profesora

Fecha de asistencia desde

04 Abr 1983

Fecha de asistencia hasta

23 Dic 1987

Presencia en las redes sociales - ¿Utiliza alguna red social?

FACEBOOK

Nombre usuario

Nony Ampuero Gonzales

Desea informar sobre su presencia en otras páginas web o aplicación utilizadas
en los últimos cinco años para crear y compartir contenidos (vídeos, fotos,
etc.)?

No

¿Ha pertenecido, contribuido o trabajado para alguna organización profesional,
social o de beneficencia?

No

¿Tiene alguna habilidad especial o entrenamiento con armas de fuego, explosivos,
experiencia nuclear, biológica o química?

No

¿Alguna vez ha servido en el ejército?

No

¿Alguna vez ha servido, ha sido miembro o ha estado involucrado con una unidad
paramilitar, una unidad de vigilancia, un grupo rebelde, un grupo guerrillero o
una organización insurgente?

No


SEGURIDAD

¿Tiene una enfermedad transmisible de importancia para la salud pública? (Las
enfermedades transmisibles de importancia pública incluyen chancroide, gonorrea,
granuloma inguinal, lepra infecciosa, linfogranuloma venéreo, sífilis en etapa
infecciosa, tuberculosis activa y otras enfermedades según lo determine el
Departamento de Salud y Servicios Humanos).

No

¿Tiene un trastorno mental o físico que represente o pueda representar una
amenaza para la seguridad o el bienestar de usted o de los demás?

No

¿Es adicto a las drogas o ha sufrido de adicción en el pasado?

No

¿Alguna vez ha sido arrestado o condenado por algún delito o delito, aunque haya
sido objeto de un indulto, amnistía u otra acción similar?

No

¿Alguna vez ha violado o participado en una conspiración para violar alguna ley
relacionada con sustancias controladas?

No

¿Piensa ir a los Estados Unidos de Norteamérica para involucrarse en la
prostitución o en la venta ilegal de estupefacientes, o bien, se ha dedicado al
tráfico de prostitutas en los últimos 10 años?

No

¿Alguna vez ha estado involucrado o intenta involucrarse en el lavado de dinero?

No

¿Alguna vez ha cometido o ha conspirado para cometer un delito de tráfico humano
en los Estados Unidos o fuera de los Estados Unidos?

No

¿Alguna vez ha ayudado, instigado o confabulado a sabiendas con un individuo que
ha cometido o conspirado para cometer un delito grave de tráfico humano en los
Estados Unidos o fuera de los Estados Unidos?

No

¿Es usted el cónyuge, hijo o hija de un individuo que ha cometido o ha
conspirado para cometer un delito de trata de personas en los Estados Unidos o
fuera de los Estados Unidos y lo ha beneficiado a sabiendas de las actividades
de tráfico en los últimos cinco años?

No

¿Pretendes involucrarte en espionaje, sabotaje, violaciones de control de
exportación o cualquier otra actividad ilegal mientras estás en los Estados
Unidos?

No

¿Desea participar en actividades terroristas mientras está en los Estados Unidos
o ha participado alguna vez en actividades terroristas?

No

Tiene la intención de proporcionar asistencia financiera u otro tipo de apoyo a
terroristas u organizaciones terroristas?

No

¿Es miembro o representante de una organización terrorista?

No

¿Alguna vez ha ordenado, incitado, comprometido, ayudado o participado en
genocidio?

No

¿Alguna vez cometió, ordenó, incitó, ayudó o participó en la tortura?

No

¿Ha cometido, ordenado, incitado, ayudado o participado en ejecuciones
extrajudiciales, asesinatos políticos u otros actos de violencia?

No

¿Alguna vez se ha involucrado en el reclutamiento de menores o el uso de niños
soldados?

No

¿Mientras servía como oficial del gobierno, ha sido responsable o directamente
ha llevado a cabo, en algún momento, violaciones particularmente graves hacia la
libertad de religión?

No

¿Alguna vez ha participado directamente en el establecimiento o la aplicación de
controles de la población que obligan a una mujer a someterse a un aborto en
contra de su libre elección o un hombre o una mujer a someterse a la
esterilización en contra de su libre voluntad?

No

¿Alguna vez ha estado directamente involucrado en el trasplante coercitivo de
órganos humanos o tejido corporal?

No

¿Alguna vez ha tratado de obtener o ayudar a otros a obtener una visa, entrada a
los Estados Unidos o cualquier otro beneficio de inmigración de los Estados
Unidos mediante fraude o tergiversación voluntaria u otros medios ilegales?

No

¿Alguna vez ha mantenido la custodia de algún menor fuera de los EE.UU. la cual
la corte estadounidense ya le había otorgado de manera legal a otra persona?

No

¿Ha violado alguna ley o norma para poder votar en Estados Unidos?

No

¿Alguna vez ha renunciado a la ciudadanía de los Estados Unidos con el propósito
de evitar los impuestos?

No

¿Es usted el cónyuge, hijo o hija de un individuo que ha participado en
actividades terroristas, incluido proporcionar asistencia financiera u otro tipo
de apoyo a terroristas u organizaciones terroristas en los últimos cinco años?

No


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LIMA

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