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https://himawari-life.secure.force.com/DMBrochure/DMBrochureInput
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Form analysis 1 forms found in the DOM
Name: page1:form1 — POST /DMBrochure/DMBrochureInput
<form id="page1:form1" name="page1:form1" method="post" action="/DMBrochure/DMBrochureInput" enctype="application/x-www-form-urlencoded">
<input type="hidden" name="page1:form1" value="page1:form1">
<div class="erroer" style="display:none"> 入力内容にもれがあるか、入力方法が正しくありません。<br> お確かめのうえ、再度ご入力ください。 </div>
<section class="contact_box request_box">
<h2 class="heading">送付希望資料 <img src="/DMBrochure/resource/1652434359000/DMBrochureContents/DMBrochureContents/img/icon_01.gif" width="42"></h2>
<div class="cover title_cover">
<div class="item title">商品</div>
<div class="item_cover">
<div class="overview title">商品概要</div>
<div class="request title">資料請求</div>
</div>
</div>
<div class="cover line_top">
<div class="item">先進医療保険</div>
<div class="item_cover" id="productName" style="background-color: rgb(255, 221, 221);">
<div class="overview">リンククロス コインズ(インターネット専用商品)</div>
<div class="request check">
<div><input type="checkbox" name="page1:form1:j_id8:0:j_id12:0:j_id15" class="input_check">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="cover line_top">
<div class="item">疾病・医療保険</div>
<div class="item_cover" id="productName" style="background-color: rgb(255, 221, 221);">
<div class="overview">女性のための医療保険 フェミニーヌ</div>
<div class="request check">
<div><input type="checkbox" name="page1:form1:j_id8:1:j_id12:0:j_id15" class="input_check">
</div>
</div>
</div>
<div class="item_cover line_top" id="productName" style="background-color: rgb(255, 221, 221);">
<div class="overview">健康をサポートする医療保険 健康のお守り</div>
<div class="request check">
<div><input type="checkbox" name="page1:form1:j_id8:1:j_id12:1:j_id15" class="input_check">
</div>
</div>
</div>
<div class="item_cover line_top" id="productName" style="background-color: rgb(255, 221, 221);">
<div class="overview">笑顔をまもる認知症保険</div>
<div class="request check">
<div><input type="checkbox" name="page1:form1:j_id8:1:j_id12:2:j_id15" class="input_check">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="cover line_top">
<div class="item">限定告知医療保険</div>
<div class="item_cover" id="productName" style="background-color: rgb(255, 221, 221);">
<div class="overview">新・健康のお守り ハート</div>
<div class="request check">
<div><input type="checkbox" name="page1:form1:j_id8:2:j_id12:0:j_id15" class="input_check">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="cover line_top">
<div class="item">がん保険</div>
<div class="item_cover" id="productName" style="background-color: rgb(255, 221, 221);">
<div class="overview">健康をサポートするがん保険 勇気のお守り</div>
<div class="request check">
<div><input type="checkbox" name="page1:form1:j_id8:3:j_id12:0:j_id15" class="input_check">
</div>
</div>
</div>
<div class="item_cover line_top" id="productName" style="background-color: rgb(255, 221, 221);">
<div class="overview">リンククロス ピンク(インターネット専用商品)</div>
<div class="request check">
<div><input type="checkbox" name="page1:form1:j_id8:3:j_id12:1:j_id15" class="input_check">
</div>
</div>
</div>
<div class="item_cover line_top" id="productName" style="background-color: rgb(255, 221, 221);">
<div class="overview">吸わんトク がん保険(インターネット専用商品)</div>
<div class="request check">
<div><input type="checkbox" name="page1:form1:j_id8:3:j_id12:2:j_id15" class="input_check">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="cover line_top">
<div class="item">こども保険</div>
<div class="item_cover" id="productName" style="background-color: rgb(255, 221, 221);">
<div class="overview">こども保険</div>
<div class="request check">
<div><input type="checkbox" name="page1:form1:j_id8:4:j_id12:0:j_id15" class="input_check">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="cover line_top last">
<div class="item">糖尿病の方の医療保険</div>
<div class="item_cover" id="productName" style="background-color: rgb(255, 221, 221);">
<div class="overview">糖尿病の方の医療保険ブルー（インターネット専用商品）</div>
<div class="request check">
<div><input type="checkbox" name="page1:form1:j_id8:5:j_id12:0:j_id15" class="input_check">
</div>
</div>
</div>
</div>
</section><span id="page1:form1:j_id19">
<div align="right">
</div>
<table>
</table>
</span>
<table></table>
<h2 class="heading">資料を請求される方についてご入力ください</h2>
<div class="contact_box">
<dl class="block bTop bName bNone bRequired">
<dt>お名前<span>（漢字）</span></dt>
<dd><span class="text">全角で入力してください。 例：向日葵 太郎</span><br>
<p>
<label for="name01">姓</label>
<span class="name01"><input id="page1:form1:kanjiSei" type="text" name="page1:form1:kanjiSei" maxlength="15" style="background-color: rgb(255, 221, 221);" placeholder="向日葵">
</span>
</p>
<p>
<label for="name02">名</label>
<span class="name02"><input id="page1:form1:kanjiName" type="text" name="page1:form1:kanjiName" maxlength="15" style="background-color: rgb(255, 221, 221);" placeholder="太郎">
</span>
</p>
</dd>
</dl>
<dl class="block bName bRequired">
<dt>お名前<span>（フリガナ）</span></dt>
<dd><span class="text">全角で入力してください。 例：ヒマワリ タロウ</span><br>
<p>
<label for="name03">セイ</label>
<span class="name03"><input id="page1:form1:kanaSei" type="text" name="page1:form1:kanaSei" maxlength="15" style="background-color: rgb(255, 221, 221);" placeholder="ヒマワリ">
</span>
</p>
<p>
<label for="name04">メイ</label>
<span class="name04"><input id="page1:form1:kanaName" type="text" name="page1:form1:kanaName" maxlength="15" style="background-color: rgb(255, 221, 221);" placeholder="タロウ">
</span>
</p>
</dd>
</dl>
<dl class="block radio_box bRequired">
<dt>性別</dt>
<dd class="checkbtn_box side">
<div>
<fieldset style="border: none; background-color: rgb(255, 221, 221);">
<table role="presentation">
<tbody>
<tr>
<td>
<input type="radio" name="page1:form1:j_id30" id="page1:form1:j_id30:0" value="1" class="round"><label for="page1:form1:j_id30:0"> 男</label>
</td>
<td>
<input type="radio" name="page1:form1:j_id30" id="page1:form1:j_id30:1" value="2" class="round"><label for="page1:form1:j_id30:1"> 女</label>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</fieldset>
</div>
</dd>
</dl>
<dl class="block birth bRequired">
<dt>生年月日</dt>
<dd><span class="text">半角で入力してください。 </span><br><select id="page1:form1:subject" name="page1:form1:subject" size="1" class="selected" style="background-color: rgb(255, 221, 221);">
<option value="">選択してください</option>
<option value="2">大正</option>
<option value="3">昭和</option>
<option value="4">平成</option>
<option value="5">令和</option>
</select>
<span class="year"><input id="page1:form1:year" type="text" name="page1:form1:year" maxlength="2" style="background-color: rgb(255, 221, 221);"> 年</span> <span class="month"><input id="page1:form1:month" type="text" name="page1:form1:month"
maxlength="2" style="background-color: rgb(255, 221, 221);"> 月</span> <span class="day"><input id="page1:form1:day" type="text" name="page1:form1:day" maxlength="2" style="background-color: rgb(255, 221, 221);"> 日</span>
</dd>
</dl>
<dl class="block bZip bNone bRequired">
<dt>郵便番号</dt>
<dd> <span class="text">半角で入力してください。 </span><br>
<span><input id="page1:form1:zip_no1" type="text" name="page1:form1:zip_no1" maxlength="3" style="background-color: rgb(255, 221, 221);"> - <input id="page1:form1:zip_no2" type="text" name="page1:form1:zip_no2" maxlength="4"
style="background-color: rgb(255, 221, 221);">
</span>
</dd>
</dl>
<dl class="block bNone bRequired">
<dt>都道府県</dt>
<dd> <span class="text">例：東京都</span><br><select id="page1:form1:zip_1" name="page1:form1:zip_1" size="1" class="selected" style="background-color: rgb(255, 221, 221);">
<option value="0">選択してください</option>
<option value="1">北海道</option>
<option value="2">青森県</option>
<option value="3">岩手県</option>
<option value="4">宮城県</option>
<option value="5">秋田県</option>
<option value="6">山形県</option>
<option value="7">福島県</option>
<option value="8">茨城県</option>
<option value="9">栃木県</option>
<option value="10">群馬県</option>
<option value="11">埼玉県</option>
<option value="12">千葉県</option>
<option value="13">東京都</option>
<option value="14">神奈川県</option>
<option value="15">新潟県</option>
<option value="16">富山県</option>
<option value="17">石川県</option>
<option value="18">福井県</option>
<option value="19">山梨県</option>
<option value="20">長野県</option>
<option value="21">岐阜県</option>
<option value="22">静岡県</option>
<option value="23">愛知県</option>
<option value="24">三重県</option>
<option value="25">滋賀県</option>
<option value="26">京都府</option>
<option value="27">大阪府</option>
<option value="28">兵庫県</option>
<option value="29">奈良県</option>
<option value="30">和歌山県</option>
<option value="31">鳥取県</option>
<option value="32">島根県</option>
<option value="33">岡山県</option>
<option value="34">広島県</option>
<option value="35">山口県</option>
<option value="36">徳島県</option>
<option value="37">香川県</option>
<option value="38">愛媛県</option>
<option value="39">高知県</option>
<option value="40">福岡県</option>
<option value="41">佐賀県</option>
<option value="42">長崎県</option>
<option value="43">熊本県</option>
<option value="44">大分県</option>
<option value="45">宮崎県</option>
<option value="46">鹿児島県</option>
<option value="47">沖縄県</option>
</select>
</dd>
</dl>
<dl class="block bZip_2 bNone bRequired">
<dt>市区郡</dt>
<dd> <span class="text">全角で入力してください。例：新宿区</span><br><input id="page1:form1:zip_2" type="text" name="page1:form1:zip_2" maxlength="11" style="background-color: rgb(255, 221, 221);" placeholder="新宿区">
</dd>
</dl>
<dl class="block bNone bRequired">
<dt>町村/丁目・番地</dt>
<dd> <span class="text">例：西新宿６－１３－１ </span><br><input id="page1:form1:zip_3" type="text" name="page1:form1:zip_3" maxlength="30" style="background-color: rgb(255, 221, 221);" placeholder="西新宿６－１３－１">
</dd>
</dl>
<dl class="block bRequired bAny">
<dt>ビル、マンション名</dt>
<dd> <span class="text">例：新宿セントラルパークビル</span><br><input id="page1:form1:zip_4" type="text" name="page1:form1:zip_4" maxlength="20" placeholder="新宿セントラルパークビル">
</dd>
</dl>
<dl class="block phone bRequired">
<dt>ご連絡先電話番号</dt>
<dd><span class="text"> 半角数字で入力してください。例：080-1234-5678</span><br>
<label></label><input id="page1:form1:tel_1" type="text" name="page1:form1:tel_1" maxlength="5" style="background-color: rgb(255, 221, 221);" placeholder="080"> - <input id="page1:form1:tel_2" type="text" name="page1:form1:tel_2"
maxlength="5" style="background-color: rgb(255, 221, 221);" placeholder="1234"> - <input id="page1:form1:tel_3" type="text" name="page1:form1:tel_3" maxlength="5" style="background-color: rgb(255, 221, 221);" placeholder="5678">
</dd>
</dl>
<dl class="block bEmail bNone bRequired">
<dt>メールアドレス</dt>
<dd>
<span class="text">半角英数字、記号で入力してください。</span><br><input id="page1:form1:email_1" type="text" name="page1:form1:email_1" style="background-color: rgb(255, 221, 221);"> @ <input id="page1:form1:email_2" type="text"
name="page1:form1:email_2" style="background-color: rgb(255, 221, 221);">
</dd>
</dl>
<dl class="block bEmail bRequired">
<dt>メールアドレス<span>（確認）</span></dt>
<dd>
<span class="text">確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください。</span><br><input id="page1:form1:conEmail_1" type="text" name="page1:form1:conEmail_1" style="background-color: rgb(255, 221, 221);"> @ <input id="page1:form1:conEmail_2" type="text"
name="page1:form1:conEmail_2" style="background-color: rgb(255, 221, 221);">
</dd>
</dl>
<dl class="block radio_box block_sec bRequired">
<dt>ＳＯＭＰＯひまわり生命<br class="sp_none">からのお知らせ</dt>
<dd class="checkbtn_box side">
<span class="text">商品サービスのお知らせなどをメールでお送りいたします。 </span><br>
<div>
<fieldset style="border: none;">
<table role="presentation">
<tbody>
<tr>
<td class="selected">
<input type="radio" checked="checked" name="page1:form1:j_id64" id="page1:form1:j_id64:0" value="0" class="round"><label for="page1:form1:j_id64:0"> メールを受け取る</label>
</td>
<td>
<input type="radio" name="page1:form1:j_id64" id="page1:form1:j_id64:1" value="1" class="round"><label for="page1:form1:j_id64:1"> メールを受け取らない</label>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</fieldset>
</div>
<span style="font-size: 1.1rem;display: block">※メール不要の方は「メールを受け取らない」に変更してください。</span>
</dd>
</dl>
</div>
<h2 class="heading">こども保険をご希望の方は、お子さまについてもご入力ください</h2>
<div class="contact_box">
<dl class="block bTop bName bNone bRequired bAny">
<dt>こども氏名<span>（漢字）</span></dt>
<dd><span class="text">全角で入力してください。 例：向日葵 太郎</span><br>
<p>
<label for="child_name01">姓</label>
<span class="name01"><input id="page1:form1:child_KanjiSei" type="text" name="page1:form1:child_KanjiSei" maxlength="15" placeholder="向日葵">
</span>
</p>
<p>
<label for="child_name02">名</label>
<span class="name02"><input id="page1:form1:child_KanjiName" type="text" name="page1:form1:child_KanjiName" maxlength="15" placeholder="太郎">
</span>
</p><span id="page1:form1:j_id72" style="display: none;"></span>
</dd>
</dl>
<dl class="block bName bRequired bAny">
<dt>こども氏名<span>（フリガナ）</span></dt>
<dd><span class="text">全角で入力してください。 例：ヒマワリ タロウ</span><br>
<p>
<label for="child_name03">セイ</label>
<span class="name03"><input id="page1:form1:child_KanaSei" type="text" name="page1:form1:child_KanaSei" maxlength="15" placeholder="ヒマワリ">
</span>
</p>
<p>
<label for="child_name04">メイ</label>
<span class="name04"><input id="page1:form1:child_KanaName" type="text" name="page1:form1:child_KanaName" maxlength="15" placeholder="タロウ">
</span>
</p><span id="page1:form1:j_id76" style="display: none;"></span>
</dd>
</dl>
<dl class="block radio_box bRequired bAny">
<dt>こども性別</dt>
<dd class="checkbtn_box side">
<div>
<fieldset style="border: none;">
<table role="presentation" id="page1:form1:child_seibetsu">
<tbody>
<tr>
<td>
<input type="radio" name="page1:form1:child_seibetsu" id="page1:form1:child_seibetsu:0" value="1" class="round"><label for="page1:form1:child_seibetsu:0"> 男</label>
</td>
<td>
<input type="radio" name="page1:form1:child_seibetsu" id="page1:form1:child_seibetsu:1" value="2" class="round"><label for="page1:form1:child_seibetsu:1"> 女</label>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</fieldset>
</div><span id="page1:form1:j_id80" style="display: none;"></span>
</dd>
</dl>
<dl class="block birth bRequired bAny">
<dt>こども生年月日</dt>
<dd><span class="text">半角で入力してください。 </span><br><select id="page1:form1:child_subject" name="page1:form1:child_subject" size="1" class="selected">
<option value="">選択してください</option>
<option value="2">大正</option>
<option value="3">昭和</option>
<option value="4">平成</option>
<option value="5">令和</option>
</select>
<span class="year"><input id="page1:form1:child_year" type="text" name="page1:form1:child_year" maxlength="2"> 年</span> <span class="month"><input id="page1:form1:child_month" type="text" name="page1:form1:child_month" maxlength="2"> 月</span>
<span class="day"><input id="page1:form1:child_day" type="text" name="page1:form1:child_day" maxlength="2"> 日</span><span id="page1:form1:j_id87" style="display: none;"></span>
</dd>
</dl>
</div>
<div class="bottom_box">
<p>・お子さま情報を入力されます際、入力内容が不完全な場合は反映されませんのでご注意ください。</p>
<p>・お子さまの契約可能年齢は0～15歳までとなります。</p>
<p>・氏名欄は全角１５文字まで可。それ以上の文字数の場合は、お手数ですがフリーダイヤルまでお電話ください。</p><span id="page1:form1:j_id92"
style="mg_t">※商品詳細のご説明をご希望の方は、<a href="https://direct-himawari-life1.secure.force.com/WebConsultation/?inf_cd=V2ViX09IUA==" target="_blank">訪問希望ページ</a>からお申し込みください。</span>
</div>
<div class="bottom_box"> お客さまの個人情報を安全に送受信するためにSSL（暗号化通信プロトコル）を使用しております。 <p>＜お客さま情報の取扱いについて＞</p>
<p>お知らせいただいたお客さまの情報は、当社の取り扱う保険商品・サービスを提供させていただくために、利用させていただきます。なお、保険商品・サービス等のご説明ならびにご契約手続き等をさせていただく際には、お客さまへのご連絡にあたって当社ライフカウンセラーまたは募集代理店が利用させていただく場合があります。</p>
<p>その他、当社の個人情報の取扱いに関しましては、<a href="https://www.himawari-life.co.jp/company/info/privacy/" target="_blank">個人情報保護宣言</a>をご覧ください。</p>
</div>
<faimgdiv id="page1:form1:goConfirm_err">
<a id="page1:form1:goConfirm_FormAssist_cssbottom_submit" style="text-decoration:none"><div id="page1:form1:goConfirm_fa_tag" style="background-color: #CC0022;border-radius: 3px; text-align:center;height: 52px; line-height:52px;width: 300px;margin: 10px auto;font-size: 16px;text-decoration: none;font-style:normal;font-weight:bold;color: #ffffff;"><div id="page1:form1:goConfirm_fa_clc" style="cursor:pointer;"><span style="">未入力項目が</span>22個あります。</div></div></a>
</faimgdiv><input id="page1:form1:goConfirm" type="submit" name="page1:form1:goConfirm" value="入力内容を確認する" class="btn_base active" style="display: none;">
<div id="page1:form1:j_id101"></div>
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送付希望資料
商品
商品概要
資料請求
先進医療保険
リンククロス コインズ(インターネット専用商品)
疾病・医療保険
女性のための医療保険 フェミニーヌ
健康をサポートする医療保険 健康のお守り
笑顔をまもる認知症保険
限定告知医療保険
新・健康のお守り ハート
がん保険
健康をサポートするがん保険 勇気のお守り
リンククロス ピンク(インターネット専用商品)
吸わんトク がん保険(インターネット専用商品)
こども保険
こども保険
糖尿病の方の医療保険
糖尿病の方の医療保険ブルー（インターネット専用商品）
資料を請求される方についてご入力ください
お名前（漢字） 全角で入力してください。 例：向日葵 太郎
姓
名
お名前（フリガナ） 全角で入力してください。 例：ヒマワリ タロウ
セイ
メイ
性別
男 女
生年月日 半角で入力してください。
選択してください 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 郵便番号 半角で入力してください。
- 都道府県 例：東京都
選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県
福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県
愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区郡 全角で入力してください。例：新宿区
町村/丁目・番地 例：西新宿６－１３－１
ビル、マンション名 例：新宿セントラルパークビル
ご連絡先電話番号 半角数字で入力してください。例：080-1234-5678
- - メールアドレス 半角英数字、記号で入力してください。
@ メールアドレス（確認） 確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください。
@ ＳＯＭＰＯひまわり生命
からのお知らせ 商品サービスのお知らせなどをメールでお送りいたします。
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こども保険をご希望の方は、お子さまについてもご入力ください
こども氏名（漢字） 全角で入力してください。 例：向日葵 太郎
姓
名
こども氏名（フリガナ） 全角で入力してください。 例：ヒマワリ タロウ
セイ
メイ
こども性別
男 女
こども生年月日 半角で入力してください。
選択してください 大正 昭和 平成 令和 年 月 日
・お子さま情報を入力されます際、入力内容が不完全な場合は反映されませんのでご注意ください。
・お子さまの契約可能年齢は0～15歳までとなります。
・氏名欄は全角１５文字まで可。それ以上の文字数の場合は、お手数ですがフリーダイヤルまでお電話ください。
※商品詳細のご説明をご希望の方は、訪問希望ページからお申し込みください。
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