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Form analysis 1 forms found in the DOM
Name: formulaire — POST https://don.telethon.fr
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<input type="submit" name="doDon[default]" style="position: absolute; left: -9999px; width: 1px; height: 1px;" tabindex="-1">
<div class="two-col amount-payment">
<div class="bloc-calculatrice">
<div class="amount-selection">
<div class="titre-centre">
<h2 class="monDon"><span>1. Mon don</span></h2>
</div>
<fieldset id="mon-don" class="montant">
<ul>
<li>
<label for="montantChoisi-20">
<input type="radio" class="radio ok" id="montantChoisi-20" name="montantChoisi" onclick="choisitMontant(this)" required="required" value="20">
<span>20<span> €</span></span> </label>
<p class="reduction"> <span class="nb">6,80<span class="reducEuro">€</span></span> après impôts*</p>
</li>
<li class="selected">
<label for="montantChoisi-60">
<input type="radio" class="radio ok" id="montantChoisi-60" name="montantChoisi" onclick="choisitMontant(this)" required="required" value="60" checked="checked">
<span>60<span> €</span></span> </label>
<p class="reduction"> <span class="nb">20,40<span class="reducEuro">€</span></span> après impôts*</p>
</li>
<li>
<label for="montantChoisi-80">
<input type="radio" class="radio ok" id="montantChoisi-80" name="montantChoisi" onclick="choisitMontant(this)" required="required" value="80">
<span>80<span> €</span></span> </label>
<p class="reduction"> <span class="nb">27,20<span class="reducEuro">€</span></span> après impôts*</p>
</li>
<li>
<label for="montantChoisi-100">
<input type="radio" class="radio ok" id="montantChoisi-100" name="montantChoisi" onclick="choisitMontant(this)" required="required" value="100">
<span>100<span> €</span></span> </label>
<p class="reduction"> <span class="nb">34,00<span class="reducEuro">€</span></span> après impôts*</p>
</li>
<li class="last">
<label for="montantChoisi-montantSaisi">
<input type="radio" class="radio ok" id="montantChoisi-montantSaisi" name="montantChoisi" onclick="choisitMontant(this)" required="required" value="montantSaisi">
<span>Ou je choisis un autre montant : </span>
</label>
<div class="inputautre">
<label for="montantSaisi">
<input class="texte ok" type="text" id="montantSaisi" name="montantSaisi" value="" onkeyup="saisitMontant(this)" onchange="saisitMontant(this)" oninput="saisitMontant(this)" placeholder="Autre montant">
</label>
</div>
<div class="deduction" id="calculette" style="visibility: hidden;">après impôts*</div>
</li>
</ul>
</fieldset>
<div class="calculette">
<p class="info">
<span class="civ_pp_only">* 66% du montant des dons faits à l'AFM-Téléthon sont déductibles de vos impôts, dans la limite de 20% de votre revenu imposable.</span>
</p>
</div>
</div>
</div>
<input type="hidden" name="cmd" value="donStep1">
<div id="mode-paiement" class="mode-paiement">
<div class="titre-centre">
<h2 class="recapitulatif-don">2. Mon Règlement</h2>
</div>
<fieldset class="mode-de-paiement">
<div class="erreur-mode-paiement"></div>
<ul>
<li class="CB">
<label for="mode_paiement-CB">
<input type="radio" class="radio" id="mode_paiement-CB" name="mode_paiement" required="required" value="CB">
<img src="/img/pm/cb.png" alt="Faire un don pour le Téléthon avec Carte Bleue, Visa et Mastercard"> </label>
</li>
<li class="AmericanExpress">
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<input type="radio" class="radio" id="mode_paiement-AmericanExpress" name="mode_paiement" required="required" value="AmericanExpress">
<img src="/img/pm/american-express.png" alt="Faire un don pour le Téléthon avec American Express"> </label>
</li>
<li class="PayPal">
<label for="mode_paiement-PayPal">
<input type="radio" class="radio" id="mode_paiement-PayPal" name="mode_paiement" required="required" value="PayPal">
<img src="/img/pm/paypal.png" alt="Faire un don pour le Téléthon avec PayPal"> </label>
</li>
</ul>
</fieldset>
</div>
</div>
<div id="formulaire" class="civ_pp">
<div id="contenu-form-don">
<div class="col-equal" id="coordonnees">
<div class="titre-centre">
<h2 class="coordonnees">3. Mes coordonnées</h2>
</div>
<div class="bloc-form">
<p class="champs-oblig">Les champs suivis d'un <span class="ch-obl">*</span> sont obligatoires </p>
<div class="two-col">
<div class="col col-left">
<div class="label-input label-input-email">
<label for="email">E-mail<span class="ch-obl">*</span></label>
<input class="texte" type="email" id="email" required="required" maxlength="80" onblur="onChangeInputText(this)" onfocus="onFocusInputText(this)" name="email" value="">
</div>
</div>
<div class="col col-right">
<div class="label-input label-input-email_confirm">
<label for="email_confirm">Confirmation E-mail<span class="ch-obl">*</span></label>
<input class="texte" type="email" id="email_confirm" required="required" maxlength="80" onblur="onChangeInputText(this)" onfocus="onFocusInputText(this)" name="email_confirm" value="">
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</div>
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<div class="two-col">
<div class="col col-left">
<div class="not-on-load hidden">
<div class="two-col bt-radio civilite">
<label for="civ_Mme" class="civ civ_Mme">
<input type="radio" class="radio" name="civilite" id="civ_Mme" onclick="selectCiv(this)" required="required" value="Mme"> Madame* </label>
<label for="civ_M" class="civ civ_M">
<input type="radio" class="radio" name="civilite" id="civ_M" onclick="selectCiv(this)" required="required" value="M"> Monsieur* </label>
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<div class="label-input label-input-prenom">
<label for="prenom">Prénom<span class="ch-obl">*</span></label>
<input class="texte" type="text" id="prenom" required="required" maxlength="25" onblur="onChangeInputText(this)" onfocus="onFocusInputText(this)" name="prenom" value="">
</div>
<div class="label-input label-input-nom">
<label for="nom">Nom<span class="ch-obl">*</span></label>
<input class="texte" type="text" id="nom" required="required" maxlength="30" onblur="onChangeInputText(this)" onfocus="onFocusInputText(this)" name="nom" value="">
</div>
<fieldset class="group grDate group-date not-on-load hidden">
<legend for="birth-date">Date de naissance</legend>
<div class="fieldset-wrapper">
<div class="label-input label-input-birth_day">
<label for="birth_day">Jour</label>
<select class="texte" type="text" id="birth_day" name="birth_day">
<option value="0" selected="selected">JJ</option>
<option value="1">1</option>
<option value="2">2</option>
<option value="3">3</option>
<option value="4">4</option>
<option value="5">5</option>
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<option value="7">7</option>
<option value="8">8</option>
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</div>
<div class="label-input label-input-birth_month">
<label for="birth_month">Mois</label>
<select class="texte" type="text" id="birth_month" name="birth_month">
<option value="0" selected="selected">MM</option>
<option value="1">1</option>
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<option value="3">3</option>
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</div>
<div class="label-input label-input-birth_year">
<label for="birth_year">Année</label>
<select class="texte" type="text" id="birth_year" name="birth_year">
<option value="0" selected="selected">AAAA</option>
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</div>
</div>
</fieldset>
<div class="label-input label-input-tel_mobile">
<label for="tel_mobile">Téléphone mobile</label>
<input class="texte" type="text" id="tel_mobile" maxlength="20" onblur="onChangeInputText(this)" onfocus="onFocusInputText(this)" name="tel_mobile" value="">
</div>
</div>
</div>
<div class="col col-right">
<div class="not-on-load hidden">
<div class="voie">
<div class="label-input label-input-adresse_voie">
<label for="adresse_voie">Adresse<span class="ch-obl">*</span></label>
<input class="texte" type="text" id="adresse_voie" required="required" maxlength="38" onblur="onChangeInputText(this)" onfocus="onFocusInputText(this)" name="adresse_voie" value="">
</div>
</div>
<div class="label-input label-input-batiment civ_pp_only">
<label for="batiment">Complément d'adresse</label>
<input class="texte" type="text" id="batiment" maxlength="38" onblur="onChangeInputText(this)" onfocus="onFocusInputText(this)" name="batiment" value="">
</div>
<div class="two-col col-uneven">
<div class="label-input label-input-appt_etage">
<label for="appt_etage">Appartement, étage</label>
<input class="texte" type="text" id="appt_etage" maxlength="38" onblur="onChangeInputText(this)" onfocus="onFocusInputText(this)" name="appt_etage" value="">
</div>
<div class="label-input label-input-lieu_dit">
<label for="lieu_dit">Lieu-dit, BP</label>
<input class="texte" type="text" id="lieu_dit" maxlength="38" onblur="onChangeInputText(this)" onfocus="onFocusInputText(this)" name="lieu_dit" value="">
</div>
</div>
<div class="two-col col-uneven cp-ville">
<div class="label-input label-input-code_postal">
<label for="code_postal">Code postal<span class="ch-obl">*</span></label>
<input class="texte" type="text" id="code_postal" required="required" maxlength="10" onblur="onChangeInputText(this)" onfocus="onFocusInputText(this)" name="code_postal" value="">
</div>
<div class="label-input label-input-ville">
<label for="ville">Ville<span class="ch-obl">*</span></label>
<input class="texte" type="text" id="ville" required="required" maxlength="32" onblur="onChangeInputText(this)" onfocus="onFocusInputText(this)" name="ville" value="">
</div>
</div>
<div class="label-input label-input-pays">
<label for="pays">Pays<span class="ch-obl">*</span></label>
<select class="texte" type="text" id="pays" name="pays" onblur="onChangePays(this)">
<option value="fr">FRANCE</option>
<option value="AF">AFGHANISTAN</option>
<option value="ZA">AFRIQUE DU SUD</option>
<option value="AL">ALBANIE</option>
<option value="DZ">ALGERIE</option>
<option value="DE">ALLEMAGNE</option>
<option value="AD">ANDORRE</option>
<option value="AO">ANGOLA</option>
<option value="AG">ANTIGUA-ET-BARBUDA</option>
<option value="SA">ARABIE SAOUDITE</option>
<option value="AR">ARGENTINE</option>
<option value="AM">ARMENIE</option>
<option value="AU">AUSTRALIE</option>
<option value="AT">AUTRICHE</option>
<option value="AZ">AZERBAIDJAN</option>
<option value="BS">BAHAMAS</option>
<option value="BH">BAHREIN</option>
<option value="BD">BANGLADESH</option>
<option value="BB">BARBADE</option>
<option value="PW">BELAU</option>
<option value="BE">BELGIQUE</option>
<option value="BZ">BELIZE</option>
<option value="BJ">BENIN</option>
<option value="BT">BHOUTAN</option>
<option value="BY">BIELORUSSIE</option>
<option value="MM">BIRMANIE</option>
<option value="BO">BOLIVIE</option>
<option value="BA">BOSNIE-HERZEGOVINE</option>
<option value="BW">BOTSWANA</option>
<option value="BR">BRESIL</option>
<option value="BN">BRUNEI</option>
<option value="BG">BULGARIE</option>
<option value="BF">BURKINA FASO</option>
<option value="BI">BURUNDI</option>
<option value="KH">CAMBODGE</option>
<option value="CM">CAMEROUN</option>
<option value="CA">CANADA</option>
<option value="CV">CAP-VERT</option>
<option value="CL">CHILI</option>
<option value="CN">CHINE</option>
<option value="CY">CHYPRE</option>
<option value="CO">COLOMBIE</option>
<option value="KM">COMORES</option>
<option value="CG">CONGO</option>
<option value="CD">CONGO REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE</option>
<option value="CK">COOK (ILES)</option>
<option value="KP">COREE DU NORD</option>
<option value="KR">COREE DU SUD</option>
<option value="CR">COSTA RICA</option>
<option value="CI">CÔTE D'IVOIRE</option>
<option value="HR">CROATIE</option>
<option value="CU">CUBA</option>
<option value="DK">DANEMARK</option>
<option value="DJ">DJIBOUTI</option>
<option value="DM">DOMINIQUE</option>
<option value="EG">EGYPTE</option>
<option value="AE">EMIRATS ARABES UNIS</option>
<option value="EC">EQUATEUR</option>
<option value="ER">ERYTHREE</option>
<option value="ES">ESPAGNE</option>
<option value="EE">ESTONIE</option>
<option value="US">ETATS-UNIS</option>
<option value="ET">ETHIOPIE</option>
<option value="FJ">FIDJI</option>
<option value="FI">FINLANDE</option>
<option value="FR" selected="selected">FRANCE</option>
<option value="GA">GABON</option>
<option value="GM">GAMBIE</option>
<option value="GE">GEORGIE</option>
<option value="GH">GHANA</option>
<option value="GR">GRECE</option>
<option value="GD">GRENADE</option>
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<option value="GN">GUINEE</option>
<option value="GW">GUINEE-BISSAO</option>
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<option value="HT">HAITI</option>
<option value="HN">HONDURAS</option>
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<option value="IN">INDE</option>
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MON DON * 20 € 6,80€ après impôts* * 60 € 20,40€ après impôts* * 80 € 27,20€ après impôts* * 100 € 34,00€ après impôts* * Ou je choisis un autre montant : après impôts* * 66% du montant des dons faits à l'AFM-Téléthon sont déductibles de vos impôts, dans la limite de 20% de votre revenu imposable. 2. MON RÈGLEMENT * * * 3. MES COORDONNÉES Les champs suivis d'un * sont obligatoires E-mail* Confirmation E-mail* Madame* Monsieur* Prénom* Nom* Date de naissance Jour JJ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois MM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année AAAA 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 1899 1898 1897 1896 1895 1894 1893 Téléphone mobile Adresse* Complément d'adresse Appartement, étage Lieu-dit, BP Code postal* Ville* Pays* FRANCE AFGHANISTAN AFRIQUE DU SUD ALBANIE ALGERIE ALLEMAGNE ANDORRE ANGOLA ANTIGUA-ET-BARBUDA ARABIE SAOUDITE ARGENTINE ARMENIE AUSTRALIE AUTRICHE AZERBAIDJAN BAHAMAS BAHREIN BANGLADESH BARBADE BELAU BELGIQUE BELIZE BENIN BHOUTAN BIELORUSSIE BIRMANIE BOLIVIE BOSNIE-HERZEGOVINE BOTSWANA BRESIL BRUNEI BULGARIE BURKINA FASO BURUNDI CAMBODGE CAMEROUN CANADA CAP-VERT CHILI CHINE CHYPRE COLOMBIE COMORES CONGO CONGO REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE COOK (ILES) COREE DU NORD COREE DU SUD COSTA RICA CÔTE D'IVOIRE CROATIE CUBA DANEMARK DJIBOUTI DOMINIQUE EGYPTE EMIRATS ARABES UNIS EQUATEUR ERYTHREE ESPAGNE ESTONIE ETATS-UNIS ETHIOPIE FIDJI FINLANDE FRANCE GABON GAMBIE GEORGIE GHANA GRECE GRENADE GUATEMALA GUINEE GUINEE-BISSAO GUINEE EQUATORIALE GUYANA HAITI HONDURAS HONGRIE INDE INDONESIE IRAN IRAQ IRLANDE ISLANDE ISRAëL ITALIE JAMAIQUE JAPON JORDANIE KAZAKHSTAN KENYA KIRGHIZISTAN KIRIBATI KOWEIT LAOS LESOTHO LETTONIE LIBAN LIBERIA LIBYE LIECHTENSTEIN LITUANIE LUXEMBOURG MACEDOINE MADAGASCAR MALAISIE MALAWI MALDIVES MALI MALTE MAROC MARSHALL (ILES) MAURICE MAURITANIE MEXIQUE MICRONESIE MOLDAVIE MONACO MONGOLIE MOZAMBIQUE NAMIBIE NAURU NEPAL NICARAGUA NIGER NIGERIA NIUE NORVEGE NOUVELLE-ZELANDE OMAN OUGANDA OUZBEKISTAN PAKISTAN PANAMA PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINEE PARAGUAY PAYS-BAS PEROU PHILIPPINES POLOGNE PORTUGAL QATAR REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE REPUBLIQUE DOMINICAINE REPUBLIQUE TCHEQUE ROUMANIE ROYAUME-UNI RUSSIE RWANDA SAINT-CHRISTOPHE-ET-NIEVES SAINTE-LUCIE SAINT-MARIN SAINT-PIERRE-ET-MIQUELON SAINT-SIEGE (VATICAN) SAINT-VINCENT-ET-GRENADINES SALOMON (ILES) SALVADOR SAMOA OCCIDENTALES SAO TOME-ET-PRINCIPE SENEGAL SEYCHELLES SIERRA LEONE SINGAPOUR SLOVAQUIE SLOVENIE SOMALIE SOUDAN SRI LANKA SUEDE SUISSE SURINAME SWAZILAND SYRIE TADJIKISTAN TAIWAN TANZANIE TCHAD THAILANDE TIMOR ORIENTAL TOGO TONGA TRINITE-ET-TOBAGO TUNISIE TURKMENISTAN TURQUIE TUVALU UKRAINE URUGUAY VANUATU VENEZUELA VIET NAM YEMEN ZAMBIE ZIMBABWE Sélectionnez le mode de réception de votre reçu fiscal * Email * Courrier Pour vous tenir informé(e) des actions de l'AFM-Téléthon Je m'abonne à la newsletter ACTIVITÉS 2022 DE L'AFM-TÉLÉTHON * Pour en savoir plus sur nos chiffres clés, nos ressources et l’utilisation de la Générosité du public en 2022, consultez notre rapport annuel et financier sur www.afm-telethon.fr ** L'AFM-Téléthon contribue au financement de Genethon grâce aux recettes des animations du Téléthon. 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