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Form analysis 1 forms found in the DOM
Name: contactinfo — POST mailit.php
<form action="mailit.php" method="POST" name="contactinfo">
<input type="HIDDEN" name="url" value="www.vertical-mail.com/solodirect2110lead/10.php">
<input type="HIDDEN" name="operation" value="solodirect2110lead">
<input type="HIDDEN" name="formname" value="VM : Demande info TotalEnergies">
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<input type="HIDDEN" name="qualif24" value="">
<input type="HIDDEN" name="siret" value="">
<input type="HIDDEN" name="caller" value="page_10">
<!-- Fin Paramètres de formulaire -->
<!-- ZONE OFFRE -->
<div class="globalHeader">
<div class="header w320 w740">
<div class="colLeft">
<img src="visuals/lp_logo_header.jpg" width="160" height="112">
</div>
<div class="colRight">
<h4>Professionnels, <strong>Simplifiez-vous l'énergie</strong></h4>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="globalMain">
<div class="main w320 w740">
<div class="colLeft content">
<h1>Professionnels,<br> payez votre gaz et votre électricité<br> jusqu'à 5% moins cher**</h1>
<div class="elements">
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<div class="elements">
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</div>
</div>
<div class="colRight main_formulaire">
<div class="titre_formulaire" id="form">
<h3><strong>POUR EN SAVOIR PLUS ET MIEUX<br> MAÎTRISER VOTRE BUDGET ÉNERGIE</strong><br> merci de remplir le formulaire ci-dessous.</h3>
</div>
<div class="formulaire">
<!-- Formulaire -->
<div class="col_0">
<table width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" class="form">
<tbody>
<tr>
<td class="espace" colspan="3"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
<tr>
<td class="td_line_left width_l_1">
<hr class="line">
</td>
<td class="line_t">
<strong>Vous</strong>
</td>
<td class="td_line_right width_l_1">
<hr class="line">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="espace" colspan="3"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="col_0">
<table width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" class="form">
<tbody>
<tr>
<td>
<!--Civilité* : -->
<input type="radio" name="titre" id="Madame" value="Madame"> <label for="Madame">Madame</label>
<input type="radio" name="titre" id="Monsieur" value="Monsieur"> <label for="Monsieur">Monsieur </label>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="espace"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="col_1">
<table width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" class="form">
<tbody>
<tr>
<td>
<input type="text" name="nom" placeholder="Nom*" value="" size="18" class="formstyle">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="espace"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="col_2">
<table width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" class="form">
<tbody>
<tr>
<td>
<input type="text" name="prenom" placeholder="Prénom*" value="" size="18" class="formstyle">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="espace"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="col_1">
<table width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" class="form">
<tbody>
<tr>
<td>
<input type="text" name="email" placeholder="E-mail*" value="" size="18" class="formstyle">
<div class="emailsuggestion" style="margin:0; display: none;">Voulez-vous dire <a href="javascript:$('input[name=email]').val($('#emailsuggestion').html());$('.emailsuggestion').hide();" id="emailsuggestion"></a> ?</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="espace"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="col_2">
<table width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" class="form">
<tbody>
<tr>
<td>
<input type="text" name="tel" placeholder="Téléphone*" value="" size="18" class="formstyle">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="espace"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="col_0">
<table width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" class="form">
<tbody>
<tr>
<td class="espace" colspan="3"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
<tr>
<td class="td_line_left width_l_2">
<hr class="line">
</td>
<td class="line_t">
<strong>Votre entreprise</strong>
</td>
<td class="td_line_right width_l_2">
<hr class="line">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="espace" colspan="3"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="col_1">
<table width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" class="form">
<tbody>
<tr>
<td>
<input type="text" name="societe" placeholder="Société*" value="" size="18" class="formstyle">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="espace"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="col_2">
<table width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" class="form">
<tbody>
<tr>
<td>
<input type="text" name="cp" placeholder="Code postal*" value="" size="5" class="formstyle">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="espace"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="col_simple_1">
<table width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" class="form">
<tbody>
<tr>
<td>
<textarea name="qualif1" placeholder="Commentaires" cols="45" rows="5" class="formstyle"></textarea>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="espace_max"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="col_simple_2">
<table width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" class="form">
<tbody>
<tr>
<td>
<strong>TotalEnergies vous recontacte gratuitement :</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="espace"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
<tr>
<td>
<select name="qualif2" class="formstyle">
<option value="">Choisissez l'horaire qui vous arrange</option>
<option value="8h"> 8h</option>
<option value="9h"> 9h</option>
<option value="10h"> 10h</option>
<option value="11h"> 11h</option>
<option value="12h"> 12h</option>
<option value="13h"> 13h</option>
<option value="14h"> 14h</option>
<option value="15h"> 15h</option>
<option value="16h"> 16h</option>
<option value="17h"> 17h</option>
<option value="18h"> 18h</option>
<option value="19h"> 19h</option>
<option value="Indifferent"> Indifférent(e)</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="espace_max"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
<tr>
<td> Etes-vous déjà client TotalEnergies* ?<br>
<input type="radio" name="qualif3" id="dejaclient" value="Je suis deja client TotalEnergies"><label for="dejaclient">Oui</label> <input type="radio" name="qualif3" id="pasclient"
value="Je ne suis pas client TotalEnergies"><label for="pasclient">Non</label>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="espace_max"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="col_clear">
<table width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" class="form">
<tbody>
<tr>
<td class="espace"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align:center;">
<input type="submit" name="pbSubmit" value="VALIDER" onclick="10.php(this.form)" class="bt_lp">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="espace"><img src="visuals/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
<tr>
<td class="txt_oblig"> *champs obligatoires </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<!-- Fin du formulaire -->
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="globalFooter">
<div class="footer w320 w740">
<p class="mentions"> ** Vous bénéficiez d'une remise sur le prix HT du kWh de l'électricité, appliquée sur le tarif réglementé correspondant en vigueur (EDF pour l'électricité).<br> La remise est appliquée des la souscription. L'abonnement est
identique au tarif en vigueur. </p>
<br>
<p class="mentions"> Les champs marqués d'un « * » sont obligatoires et la requête ne pourra pas être exécutée s'ils ne sont pas complétés.<br> En vertu du formulaire que vous venez de renseigner, les données vous concernant feront l'objet d'un
traitement par notre responsable juridique. <br> Elles seront utilisées pour vous recontacter, vous fournir les informations demandées, vous envoyer des communications commerciales, et seront conservées pendant 3 ans après le dernier envoi
d'une communicati on commerciale. Vos données sont destinées à Isoskele (marque Vertical-Mail) qui agit en tant que sous-traitant pour le compte de TotalEnergies, Siège social : 2 bis, rue Louis Armand - 75015 PARIS.<br> Conformément à la
réglementation applicable en matière de protection des données personnelles, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'opposition, de limitation du traitement, de portabilité pour demander le transfert de vos données lorsque cela
est possible et d'effacement. Ces droits peuvent être exercés à l'adresse suivante : <a href="mailto:donnees-personnelles@total-directenergie.com">donnees-personnelles@total-directenergie.com</a>. Veillez à préciser vos nom, prénom, adresse
postale et à joindre une preuve de votre identité à votre demande.<br> Dans le cadre de la politique générale de protection des données personnelles de TotalEnergies, vous pouvez contacter notre responsable juridique :
<a href="mailto:donnees-personnelles@total-directenergie.com">donnees-personnelles@total-directenergie.com</a>. En cas de difficulté dans la gestion de vos données personnelles, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la CNIL. </p>
</div>
</div>
<!-- FIN ZONE OFFRE -->
</form>Text Content
PROFESSIONNELS, SIMPLIFIEZ-VOUS L'ÉNERGIE PROFESSIONNELS, PAYEZ VOTRE GAZ ET VOTRE ÉLECTRICITÉ JUSQU'À 5% MOINS CHER** POUR EN SAVOIR PLUS ET MIEUX MAÎTRISER VOTRE BUDGET ÉNERGIE MERCI DE REMPLIR LE FORMULAIRE CI-DESSOUS. -------------------------------------------------------------------------------- Vous -------------------------------------------------------------------------------- Madame Monsieur Voulez-vous dire ? -------------------------------------------------------------------------------- Votre entreprise -------------------------------------------------------------------------------- TotalEnergies vous recontacte gratuitement : Choisissez l'horaire qui vous arrange 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h Indifférent(e) Etes-vous déjà client TotalEnergies* ? Oui Non *champs obligatoires ** Vous bénéficiez d'une remise sur le prix HT du kWh de l'électricité, appliquée sur le tarif réglementé correspondant en vigueur (EDF pour l'électricité). La remise est appliquée des la souscription. L'abonnement est identique au tarif en vigueur. Les champs marqués d'un « * » sont obligatoires et la requête ne pourra pas être exécutée s'ils ne sont pas complétés. En vertu du formulaire que vous venez de renseigner, les données vous concernant feront l'objet d'un traitement par notre responsable juridique. Elles seront utilisées pour vous recontacter, vous fournir les informations demandées, vous envoyer des communications commerciales, et seront conservées pendant 3 ans après le dernier envoi d'une communicati on commerciale. Vos données sont destinées à Isoskele (marque Vertical-Mail) qui agit en tant que sous-traitant pour le compte de TotalEnergies, Siège social : 2 bis, rue Louis Armand - 75015 PARIS. Conformément à la réglementation applicable en matière de protection des données personnelles, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'opposition, de limitation du traitement, de portabilité pour demander le transfert de vos données lorsque cela est possible et d'effacement. Ces droits peuvent être exercés à l'adresse suivante : donnees-personnelles@total-directenergie.com. Veillez à préciser vos nom, prénom, adresse postale et à joindre une preuve de votre identité à votre demande. Dans le cadre de la politique générale de protection des données personnelles de TotalEnergies, vous pouvez contacter notre responsable juridique : donnees-personnelles@total-directenergie.com. En cas de difficulté dans la gestion de vos données personnelles, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la CNIL.