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https://bresmile.jp/contact/index.php
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Form analysis 1 forms found in the DOM
Name: form1 — POST /contact/index.php
<form name="form1" method="post" action="/contact/index.php">
<input type="hidden" name="mode" value="confirm">
<span class="mini">（全角1000字以下）</span>
<table summary="お問い合わせ" style="margin-top:60px;">
<tbody>
<tr>
<th width="150">お名前</th>
<th width="60"><span class="required">必須</span></th>
<td>
<span class="attention"></span> 姓 <input type="text" class="box120 ctinpt" name="name01" value="" maxlength="50" style="" placeholder="山田"> 名 <input type="text" class="box120 ctinpt" name="name02" value="" maxlength="50" style=""
placeholder="太郎">
</td>
</tr>
<tr>
<th>お名前（フリガナ）</th>
<th><span class="required">必須</span></th>
<td>
<span class="attention"></span> セイ <input type="text" class="box120 ctinpt" name="kana01" value="" maxlength="50" style="" placeholder="ヤマダ"> メイ <input type="text" class="box120 ctinpt" name="kana02" value="" maxlength="50"
style="" placeholder="タロウ">
</td>
</tr>
<tr>
<th>郵便番号</th>
<th><span class="any">任意</span></th>
<td>
<span class="attention"></span>
<div class="yuubin"> 〒 <input type="text" name="zip01" class="box60 ctinpt" value="" maxlength="3" style="" placeholder="123"> - <input type="text" name="zip02" class="box60 ctinpt" value="" maxlength="4" style=""
placeholder="456">
<span class="zipimg">
<a href="javascript:fnCallAddress('/input_zip.php', 'zip01', 'zip02', 'pref', 'addr01');">
<span class="zip_bt">住所自動入力</span>
</a>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>住所</th>
<th><span class="any">任意</span></th>
<td>
<span class="attention"></span>
<div class="custom-selectbox w30">
<select name="pref" style="">
<option value="">都道府県を選択</option>
<option label="北海道" value="1">北海道</option>
<option label="青森県" value="2">青森県</option>
<option label="岩手県" value="3">岩手県</option>
<option label="宮城県" value="4">宮城県</option>
<option label="秋田県" value="5">秋田県</option>
<option label="山形県" value="6">山形県</option>
<option label="福島県" value="7">福島県</option>
<option label="茨城県" value="8">茨城県</option>
<option label="栃木県" value="9">栃木県</option>
<option label="群馬県" value="10">群馬県</option>
<option label="埼玉県" value="11">埼玉県</option>
<option label="千葉県" value="12">千葉県</option>
<option label="東京都" value="13">東京都</option>
<option label="神奈川県" value="14">神奈川県</option>
<option label="新潟県" value="15">新潟県</option>
<option label="富山県" value="16">富山県</option>
<option label="石川県" value="17">石川県</option>
<option label="福井県" value="18">福井県</option>
<option label="山梨県" value="19">山梨県</option>
<option label="長野県" value="20">長野県</option>
<option label="岐阜県" value="21">岐阜県</option>
<option label="静岡県" value="22">静岡県</option>
<option label="愛知県" value="23">愛知県</option>
<option label="三重県" value="24">三重県</option>
<option label="滋賀県" value="25">滋賀県</option>
<option label="京都府" value="26">京都府</option>
<option label="大阪府" value="27">大阪府</option>
<option label="兵庫県" value="28">兵庫県</option>
<option label="奈良県" value="29">奈良県</option>
<option label="和歌山県" value="30">和歌山県</option>
<option label="鳥取県" value="31">鳥取県</option>
<option label="島根県" value="32">島根県</option>
<option label="岡山県" value="33">岡山県</option>
<option label="広島県" value="34">広島県</option>
<option label="山口県" value="35">山口県</option>
<option label="徳島県" value="36">徳島県</option>
<option label="香川県" value="37">香川県</option>
<option label="愛媛県" value="38">愛媛県</option>
<option label="高知県" value="39">高知県</option>
<option label="福岡県" value="40">福岡県</option>
<option label="佐賀県" value="41">佐賀県</option>
<option label="長崎県" value="42">長崎県</option>
<option label="熊本県" value="43">熊本県</option>
<option label="大分県" value="44">大分県</option>
<option label="宮崎県" value="45">宮崎県</option>
<option label="鹿児島県" value="46">鹿児島県</option>
<option label="沖縄県" value="47">沖縄県</option>
</select>
</div>
<div class="mgt10"> 市区町村・町名<br>
<input type="text" class="box380 ctinpt" name="addr01" value="" style="" placeholder="千代田区神田神保町">
</div>
<div class="mgt10"> 番地・マンション名<br>
<input type="text" class="box380 ctinpt" name="addr02" value="" style="" placeholder="1-3-5 ○○マンション 201号室">
</div>
<div class="mini"><em>住所は2つに分けてご記入いただけます。マンション名は必ず記入してください。</em></div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>電話番号</th>
<th><span class="any">任意</span></th>
<td>
<span class="attention"></span>
<input type="text" class="box60 ctinpt" name="tel01" value="" maxlength="6" style="" placeholder="090"> - <input type="text" class="box60 ctinpt" name="tel02" value="" maxlength="6" style="" placeholder="1234"> -
<input type="text" class="box60 ctinpt" name="tel03" value="" maxlength="6" style="" placeholder="5678">
</td>
</tr>
<tr>
<th>メールアドレス</th>
<th><span class="required">必須</span></th>
<td>
<span class="attention"></span>
<div><input type="text" class="box380 ctinpt" name="email" value="" maxlength="200" style="" placeholder="sample@example.com">
</div>
<div>
<input type="text" class="box380 ctinpt" name="email02" value="" maxlength="200" style="" placeholder="sample@example.com">
</div>
<div class="mini"><em>確認のため2度入力してください。</em></div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>お問い合わせ種別</th>
<th>
<span class="required">必須</span>
</th>
<td>
<span class="attention"></span><br>
<select name="contact_type">
<option value="">選択してください</option>
<option value="購入前の質問">購入前の質問</option>
<option value="定期便の着日変更">定期便の着日変更</option>
<option value="定期便の商品変更">定期便の商品変更</option>
<option value="お客様情報の変更">お客様情報の変更</option>
<option value="お支払方法の変更">お支払方法の変更</option>
<option value="購入後商品の質問">購入後商品の質問</option>
<option value="解約（要電話連絡）">解約（要電話連絡）</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr>
<th>お問い合わせ内容 </th>
<th><span class="required">必須</span></th>
<td>
<span class="attention"></span>
<textarea name="contents" class="area380 ctinpt" cols="60" rows="20" style=""></textarea>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<ul class="btn_area_l2">
<li class="btn">
<span class="btn_next"><a href="javascript.void();" onclick="document.form1.submit(); return false;">確認ページへ<input type="hidden" name="confirm"></a></span>
</li>
</ul>
</form>Text Content
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お問い合わせ内容 必須 * 確認ページへ ■お支払い方法について ■クレジットカード(手数料無料) VISA・JCB・Master・AMEX・Dinersをご利用いただけます。 クレジットカード決済には、株式会社ペイジェントが提供する決済代行サービス「ペイジェント※1」を利用しています。クレジットカード情報は当社から株式会社ペイジェントへ提供され、提供後は当社では一切のクレジットカード情報を保持しません。 ※1 DeNAと三菱UFJニコスが共同出資で設立した決済代行会社ペイジェントの決済代行サービスです。 ※ クレジットカードの与信審査が通らなかった場合、自動的に代金引換(手数料500円)にて発送となります。予めご了承ください。定期便2回目以降も同様となります。 ※ クレジットカードの与信審査が連続３回通らなかった場合につきましては、次回分よりクレジットカードの与信審査を行わず、決済方法を代金引換(手数料500円)へ自動的に変更とさせていただきます。 ※ 代金引換で発送の場合には、商品お受け取り時に配達員に商品代金をお支払いください。 ■Amazon Pay(手数料無料) Amazon.co.jpのアカウントに登録されているお届け先情報とクレジットカード情報を使用して、Amazon.co.jp以外のサイトで支払いができるサービスです。Amazon Payを使用するための追加費用はかかりません。株式会社ソーシャルテックでは一切のクレジットカード情報を保持いたしません。ご安心ください。 ○ご注意 ※クレジットカードの与信審査が通らなかった場合、自動的に代金引換(手数料500円)にて発送となります。予めご了承ください。定期便2回目以降も同様となります。 ※クレジットカードの与信審査が連続３回通らなかった場合につきましては、次回分よりクレジットカードの与信審査を行わず、決済方法を代金引換(手数料500円)へ自動的に変更とさせていただきます。 ※代金引換で発送の場合には、商品お受け取り時に配達員に商品代金をお支払いください。 ※定期便の場合、Amazon Payのお支払い解除をされても定期便は継続されますのでご了承ください。定期便の解約はお電話でお願いします。 ■NP後払いwiz：手数料250円(税込) 後払いには、株式会社ネットプロテクションズの提供するNP後払いwizサービスを利用しています。当社は、同サービスの提供に必要な範囲内で株式会社ネットプロテクションズへ個人情報を提供し、代金債権を譲渡します。 請求書は商品に同封されていますのでご確認ください。商品代金は、主要コンビニ・銀行・郵便局・LINE Payにてお支払いいただけます。請求書の記載事項に従って発行日から14日以内にお支払いください。 ○ご注意 ご利用限度額は累計残高で55,000円(税込)迄です。ご利用者が未成年の場合、法定代理人の利用同意を得てご利用ください。 ※NP後払いwizの与信審査が通らなかった場合、自動的に代金引換(手数料500円)にて発送となります。予めご了承ください。定期便2回目以降も同様となります。 ※代金引換で発送の場合には、商品お受け取り時に配達員に商品代金をお支払いください。 ■発送・お届けについて 平日は16時まで、土日祝は15時までのご注文で当日中に発送いたします。(※年末年始や大型連休を除く) お届け先が離島の場合や一部地域、また状況によりお届け日が遅れる場合がございますので、ご了承ください。 ■ネコポス:日本全国送料550円(税込) ヤマト運輸のポスト投函サービス「ネコポス」でお届けします。ポスト投函となりますので、お受け取りにご在宅の必要がありません。 商品の数量によっては佐川急便でのお届けとなります。 ※注意点※ ・お届け先が離島の場合や一部地域、また状況によりお届け日が遅れる場合がございますので、ご了承ください。 ・配送日時はご指定いただけません。 ・代金引換はご利用いただけません。ただしクレジットカード・NP後払いwizの与信審査が通らなかった場合、自動的に佐川急便の代金引換(手数料500円)にて発送となります。予めご了承ください。定期便2回目以降も同様となります。 ※沖縄県、離島にお住まいの方は、ヤマト運輸の宅急便にて発送する場合がございます。 ・万が一郵便受けに入らない場合は、不在票をお入れいたしますので、不在票にて再配達のお手続きをお願いいたします。 ・荷物の保管期間は初回配達日より1週間となります。保管期間内に再配達依頼が無い場合は、返送となりますのでご了承ください。返送された場合は、商品代金の10%、事務手数料500円及び往復送料1,100円のキャンセル料がご請求となります。 ・ポストサイズや投函容量オーバーにより投函できない場合や、投函先の特定や判断ができない場合、即座に返送されてしまう可能性があります。その際にかかる送料等は、お客様にご負担していただきますので予めご了承ください。 ・ヤマト運輸の宅急便センター止めをご希望の場合は、ご注文後、お問い合わせフォームまたはメールにてご希望の宅急便センターをご指定ください。 ※【NP後払いwiz】をご利用の場合、センター止めはご利用いただけません。 ■交換・返品・返金について 商品の品質管理・発送には万全の注意を払っておりますが、万一、不良品・ご注文と異なる商品が届きました場合は、お届けから3営業日以内にWEB、またはお電話にてご連絡ください。この場合の返送料は弊社負担の着払いにて承ります。 ご注文後のお客様都合によるキャンセルはお電話にてご連絡ください。弊社商品を初めてご購入いただいたお客様に限り、キャンセル料不要でキャンセルが可能です。お電話は弊社営業時間内（平日11:00～19:00）にお願いいたします。キャンセルの受付期限はお届け後3営業日以内とさせていただきます。発送済みの場合は、商品の返送料のみご負担ください。 ※未開封の商品に限ります。 ※一度ご使用された商品、到着後4営業日以上経過した商品、お客様のお手元で傷や汚れが発生した商品などの返品・交換はご容赦ください。 ※事前にご連絡のない返品・交換については受け付けられません。 ※弊社商品を2回以上ご購入いただいている場合でも、キャンセル料として事務手数料(500円)と商品代金の10%、発送済みの場合は往復送料をお支払いいただくことでキャンセルが可能です。商品をお受け取り済みの場合は未開封であってもキャンセルはできません。 ★弊社では、通常の返品・交換以外に返金保証制度を設けております。 返金保証制度をご利用の際には、以下の同封物が必要となりますので、商品ご到着後必ず内容をご確認いただき、万が一不備がございました場合には到着後3営業日以内にお電話またはメールにてご連絡ください。4営業日以上たってからの再発行はお受け付けいたしかねます。 返金時に必要な同封物： 1.返金保証書 2.返金保証対象の商品全て 3.返金保証対象商品のお買い上げ明細書全て ※お受取回数に規定を設けている定期便に関しましては、規定回数分全ての明細書が必要です。 ※返金保証書・お買い上げ明細書の再発行はできかねますので大切に保管してください。 ※後払いの請求書はお買い上げ明細書ではございませんのでご注意ください。 ■返金対象 ・都度購入、及びお受け取りの回数規定がなく初回お受け取り後に解約ができる定期便に関しては、初回ご注文分の1回分のみとなります。 ・お受取回数に規定を設けている定期便に関しましては、初回のお届け～規定回数のお届けの合計分が返金保証対象となります。 ・商品代金、返送の際にご負担いただいた送料につきましては、全額返金いたします。ご購入時にかかった商品代金以外の送料・各種支払手数料は、返金対象外となります。 ■返金保証期間 ・単品購入の返金保証期間は商品発送から30日以内、定期便の返金保証期間は商品の規定回数によって異なります。 ■定期便のご解約について 定期便のご解約は、次回お届け予定日の10日前までにお電話にてご連絡ください。電話番号：0120-707-773（平日 11:00-19:00） 定期便発送準備期間（次回お届け予定日の10日前）を過ぎてのご連絡の場合、キャンセル料として事務手数料(一律500円)と商品代金の10%がご請求となります。すでに発送済みの場合は往復送料もお支払いいただきます。 お受取回数に規定を設けている定期便に関しましては、規定回数をお受け取りいただくことでお得な価格でお届けする特別コースになります。規定回数未満でのご解約及び返金保証はご利用いただけません。 万が一、規定回数未満でのキャンセルが発生した場合は、単品価格との差額及びキャンセル料として事務手数料(一律500円)と商品代金の10%がご請求となります。 ブレスマイルウォッシュ・ブレスマイルクリアの『ブレスマめちゃ得コース』において 転売対策のため定期便2回目をお受け取りいただく前にご解約される場合は、「初回分のお買い上げ明細書」と「初回分の商品全て(開封済み可)」をご返送いただきます(ご返送料お客様負担)。商品ご到着後必ず内容をご確認いただき、万が一不備がございましたら到着後3営業日以内にお電話またはメールにてご連絡ください。NP後払いwizをご利用の場合、必ず商品代金をお支払い後にご返送ください。ご返送いただけない場合は、単品価格との差額を請求させていただきます。定期便2回目をお受け取り後のご解約につきましては、前記2点のご返送や、差額をお支払いいただく必要はございません。 ■プライバシー保護について お客様の個人情報は厳重に管理し、商品出荷等の目的以外に譲渡・公開等することは決していたしません。ご安心してご利用くださいませ。 株式会社ソーシャルテックでは、お預かりする個人情報はSSL暗号化通信により保護されております。 ■お問い合わせについて ささいなことでも結構です。何か分からないことがありましたらお気軽にご連絡ください。お待ちしております。 ■WEBでのお問い合わせ ⇒ お問い合わせフォーム(年中無休・24時間) ■お電話でのお問い合わせ ⇒0120-707-773(営業時間平日11時～19時) ■所在地 ⇒東京都新宿区西新宿7-7-30 小田急西新宿O-PLACE 5F ※転売目的でのご購入は固くお断りいたします。 【ご注意ください！】 商品は必ず弊社公式ショップサイト及びAmazon.co.jp、楽天市場、PayPayモール、au PAY マーケット、Qoo10内の弊社公式販売店よりお買い求めください。公式サイト以外でご購入された商品につきまして、返品・返金、返金保証などはご対応いたしかねます。 また品質の保証もいたしかねますので、予めご了承ください。 ■なりすまし・いたずら注文について 他人の氏名・住所・連絡先の不正利用による「なりすまし注文」や「いたずら注文」などの悪質な行為が増えています。弊社では、これらの悪質な行為を防止するため、以下の対応をとらせていただいています。 ■なりすまし・いたずら注文の防止策 (1) ご注文のお客様には、発送前に電話やメールにてご注文内容を確認させていただくことがあります。 (2) NP後払いwizを支払い方法に選択し、ご登録の電話番号やメールアドレスに連絡が取れずご本人様確認ができない場合、ご購入・お支払いの意思がないものとして、ご注文はキャンセルさせていただきます。 ■なりすまし・いたずら注文等が行われた場合の対応 悪質ななりすまし・いたずら注文等については、詐欺または偽計業務妨害として、警察に対して被害届とともに犯罪捜査のために個人情報・ＩＰアドレスを提出いたします（※）。 また、いたずら注文を行った者に対しては、発信者情報開示請求により個人を特定し、法的手段により損害賠償を請求する場合があります。 ※個人情報保護法第２３条第１項第４号。 会社概要 会社名 株式会社ソーシャルテック 住所 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-7-30 小田急西新宿O-PLACE 5F 電話番号 0120-707-773 FAX番号 03-5338-5662 メールアドレス info@bresmile.jp 営業時間 平日 11:00～19:00 取扱商品 口臭予防サプリメント 歯みがき粉 マウスウォッシュ 営業部(電話番号) 0120-554-017 * 運営会社 * お問い合わせ * 特定商取引に関する法律に基づく表記 * 全額返金保証制度について * 各種お手続きについて * プライバシーポリシー 株式会社ソーシャルテック 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-7-30 小田急西新宿O-PLACE 5F Copyright©2018 ブレスマイル. 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