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POST /form/view.php?id=5828-95f38f002ae5

<form id="form_5828" class="appnitro top_label" method="post" data-highlightcolor="#FFF7C0" action="/form/view.php?id=5828-95f38f002ae5">
  <div class="form_description">
    <h2></h2>
    <p></p>
    <center><strong style="font-size: 24px; line-height: 1.0; color:#0099cc">Llena nuestra encuesta y entra al sorteo de 5 paquetes de 10 mil Millas Latam Pass</strong>
      <p></p>
    </center>
    <p></p>
  </div>
  <ul>
    <li id="li_1" class="checkboxes">
      <span class="description">1. Por favor, marca como máximo 5 temas que más te interesen: <span id="required_1" class="required">*</span></span>
      <div>
        <span><input id="element_1_1" name="element_1_1" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_1">Cultura (películas, obras de teatro, libros)</label>
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        <span><input id="element_1_2" name="element_1_2" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_2">Actualidad y noticias</label>
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          <label class="choice" for="element_1_7">Tecnología y mundo digital</label>
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          <label class="choice" for="element_1_8">Prevención ante desastres naturales o accidentes</label>
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        <span><input id="element_1_5" name="element_1_5" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_5">Voluntariado y formas de ayudar a la comunidad</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_4" name="element_1_4" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_4">Cómo invertir mi dinero</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_9" name="element_1_9" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_9">Educación financiera, cómo organizar o gestionar mi dinero</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_13" name="element_1_13" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_13">Salud física y nutricional</label>
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          <label class="choice" for="element_1_12">Salud emocional</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_11" name="element_1_11" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_11">Deportes</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_10" name="element_1_10" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_10">Trivias y juegos</label>
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        <span><input id="element_1_0" name="element_1" class="element checkbox" onchange="clear_cb_other(this,1);" type="checkbox" value="">
          <label class="choice other" for="element_1_0">Otros temas:</label>
          <label style="display: none" for="element_1_other">Otros temas:</label>
          <input type="text" value="" class="element text other" name="element_1_other" id="element_1_other" onclick="$('#element_1_0').prop('checked',true);">
        </span>
      </div>
    </li>
    <li id="li_2" class="multiple_choice">
      <span class="description">2. ¿Te gustaría recibir información relevante y actualizada sobre estos temas de parte de Pacífico Seguros? <span id="required_2" class="required">*</span></span>
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        <fieldset>
          <legend style="display: none">2. ¿Te gustaría recibir información relevante y actualizada sobre estos temas de parte de Pacífico Seguros?</legend>
          <span><input id="element_2_1" name="element_2" class="element radio" type="radio" value="1">
            <label class="choice" for="element_2_1">Sí</label>
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    </li>
    <li id="li_3" class="multiple_choice">
      <span class="description">3. ¿A través de qué medio preferirías recibir esta información? </span>
      <div>
        <fieldset>
          <legend style="display: none">3. ¿A través de qué medio preferirías recibir esta información?</legend>
          <span><input id="element_3_1" name="element_3" class="element radio" type="radio" value="1">
            <label class="choice" for="element_3_1">WhatsApp</label>
          </span>
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            <label class="choice" for="element_3_2">Correo electrónico</label>
          </span>
          <span><input id="element_3_3" name="element_3" class="element radio" type="radio" value="3">
            <label class="choice" for="element_3_3">Notificaciones por el celular</label>
          </span>
          <span><input id="element_3_4" name="element_3" class="element radio" type="radio" value="4">
            <label class="choice" for="element_3_4">Mensaje de texto (SMS)</label>
          </span>
        </fieldset>
      </div>
    </li>
    <li id="li_4" class="section_break">
      <h3>¡Muchas gracias por tus respuestas!<br>
        <br> Por favor, déjanos tus datos para que puedas ingresar al sorteo:
      </h3>
      <p></p>
    </li>
    <li id="li_5">
      <label class="description" for="element_5">Nombre y apellidos: <span id="required_5" class="required">*</span></label>
      <div>
        <input id="element_5" name="element_5" class="element text medium" type="text" value="">
      </div>
    </li>
    <li id="li_6">
      <label class="description" for="element_6">DNI: <span id="required_6" class="required">*</span></label>
      <div>
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      </div>
    </li>
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      <label for="element_7" class="description">Celular: <span id="required_7" class="required">*</span></label>
      <div>
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      </div>
    </li>
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      <label class="description" for="element_8">Correo electrónico: <span id="required_8" class="required">*</span></label>
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    </li>
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    </li>
  </ul>
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Llena nuestra encuesta y entra al sorteo de 5 paquetes de 10 mil Millas Latam
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   Cultura (películas, obras de teatro, libros) Actualidad y noticias Tecnología
   y mundo digital Prevención ante desastres naturales o accidentes Voluntariado
   y formas de ayudar a la comunidad Cómo invertir mi dinero Educación
   financiera, cómo organizar o gestionar mi dinero Salud física y nutricional
   Salud emocional Deportes Trivias y juegos Otros temas: Otros temas:
 * 2. ¿Te gustaría recibir información relevante y actualizada sobre estos temas
   de parte de Pacífico Seguros? *
   2. ¿Te gustaría recibir información relevante y actualizada sobre estos temas
   de parte de Pacífico Seguros? Sí No
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