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経過観察WEB問診票

AGA治療のパートナーとして当院をお選びいただきありがとうございます。

3ヶ月ごとに体調の変化がないかご確認させていただくため、ご記入をお願いいたします。

お薬は毎日飲まれていますか？（スマクリ統計では毎日服用する方の方が効果実感率が1.6倍高くなっています） 必須
服用できている
あまり服用できていない
発毛実感できている部位はありますか？ 必須

※複数選択可

生え際
頭頂部
後頭部
まだ実感がない
発毛効果に対する満足度はいかがですか 必須
発毛に満足しておりこのまま継続したい
発毛実感はあるが、効果はまだ不十分
強い髪が生えはじめた
産毛が生えはじめた
効果をまだ実感できてない
現在、次の症状は発症していますか？
特になし
ふらつき
動悸
手足の痺れ
頭痛
むくみ
胸の痛み
肝機能の数値が上がった
発疹
睾丸痛
男性機能の低下
抑うつ症状
その他
医師に相談事項はございますか？

※お支払方法などの事務的なことに関しては、当院のメール又はLINE、お電話にてお問い合わせください。

なし
あり
服用開始後、健康診断または血液検査を受診されましたか 必須

※過去に疾患経験があるお客様で、数値が不明のお客様は処方ができかねる可能性もございます。あらかじめご了承くださいませ。

受けていない
受けた

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