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<div class="field note">Introduzca los datos solicitados para crear su cuenta</div>
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<label class="label" for="request-firstname" style="font-weight: 600"><span>Nombre </span></label>
<div class="control">
<input type="text" id="request-firstname" name="firstname" title="Nombre " class="input-text required-entry" data-validate="{required:true}" aria-required="true">
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</div>
<div class="field field-name-social required col-mp mp-6" style="padding: 0">
<label class="label" for="request-lastname" style="font-weight: 600"><span>Apellido </span></label>
<div class="control">
<input type="text" id="request-lastname" name="lastname" title="Apellido " class="input-text required-entry" data-validate="{required:true}" aria-required="true">
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</div>
<div class="field rut_field required">
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<span>RUT</span>
</label>
<div class="control">
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<span id="errmsg" class="mage-error" style="color: red"></span>
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<div class="field field-email-social required">
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</div>
<div class="field field-password-social required">
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</div>
<div class="field field-confirmation-social required">
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</div>
<div class="field telephone required">
<label for="telephone" class="label">
<span> Número de Teléfono </span>
</label>
<div class="control">
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<span>Acepto los <a href="https://www.farmaciasahumada.cl/terminos-y-condiciones/" target="_blank">Términos y Condiciones</a>.</span>
</label>
</div>
</fieldset>
<div class="actions-toolbar">
<div class="primary">
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<span>Enviar</span>
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</div>
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</div>
<div class="field password required">
<label for="pass" class="label"><span>Contraseña </span></label>
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</div>
<div class="actions-toolbar">
<div class="primary">
<button type="button" class="action login primary" id="bnt-social-login-authentication">
<span>Iniciar sesión</span>
</button>
</div>
<div class="secondary">
<a class="action remind" href="#"><span>¿Olvidaste tu contraseña?</span></a>
</div>
</div>
<div class="actions-toolbar">
<div class="primary">
<a class="action create" href="#"><span>¿Crear una nueva cuenta?</span></a>
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</div>
</fieldset>
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<label class="label" for="firstname"><span>Nombre </span></label>
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</div>
<div class="field field-name-lastname required">
<label class="label" for="lastname"><span>Apellido </span></label>
<div class="control">
<input type="text" id="lastname" name="lastname" value="" title="Apellido " class="input-text required-entry" data-validate="{required:true}" aria-required="true">
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</div>
<div class="field required">
<label for="email_address" class="label"><span>Correo electrónico</span></label>
<div class="control">
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</div>
<div class="field rut_field required">
<label class="label" for="rut">
<span>RUT</span>
</label>
<div class="control">
<input type="text" name="rut" id="rut" value="" title="RUT" class="input-text v-validate" data-validate="{"required":true, "rut-validation":true }" aria-required="true">
</div>
<span id="errmsg" class="mage-error" style="color: red"></span>
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<div class="field choice newsletter">
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<label for="is_subscribed" class="label"><span>Suscríbete al boletín</span></label>
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<div class="field date field-dob">
<label class="label" for="dob"><span>Fecha de nacimiento</span></label>
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<div class="field telephone required">
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<span> Número de Teléfono </span>
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</fieldset>
<div class="actions-toolbar">
<div class="primary">
<button type="button" id="button-create-social" class="action create primary" title="Crea una cuenta">
<span>Crea una cuenta</span></button>
<div class="secondary">
<a class="action back" href="#"><span>Regresar</span></a>
</div>
</div>
</div>
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<div class="field note">Introduzca su dirección de correo electrónico a continuación para recibir un enlace de restablecimiento de contraseña.</div>
<div class="field email required">
<label for="email_address" class="label"><span>Correo electrónico</span></label>
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</div>
<div class="field captcha required" role="user_forgotpassword">
<label for="captcha_user_forgotpassword" class="label"><span>Por favor, escriba las letras y los números siguientes</span></label>
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<div class="field captcha no-label" data-captcha="user_forgotpassword" id="captcha-container-user_forgotpassword">
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<img alt="Por favor, escriba las letras y los números siguientes" class="captcha-img" height="50" src="https://cdn-ahumada.azureedge.net/captcha/base/c8fb0322701c9ced4f52a2004eac8610.png">
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</div>
</div>
</div>
</div>
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<div class="actions-toolbar">
<div class="primary">
<button type="button" id="bnt-social-login-forgot" class="action send primary">
<span>Enviar</span>
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<div class="secondary">
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