etica.uhco.cl Open in urlscan Pro
200.29.23.132  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

Name: form — POST request_form_email.php?OP=

<form name="form" method="post" action="request_form_email.php?OP=" enctype="multipart/form-data" role="login">
  <p align="center">
    <img src="BANNER_ingresa2.jpg" class="img-responsive" alt="">
  </p>
  <li type="circle">
    <label>Nombre: </label>
    <br>
    <textarea required="" name="Nombre" cols="35" class="text" id="Nombre"></textarea>
  </li>
  <li type="circle">
    <label>E-Mail: </label>
    <br>
    <textarea required="" name="email" cols="35" class="text" id="email"></textarea>
  </li>
  <li>
    <label>
      <div align="justify"><br> Su información será tratada por <br> UHCO en forma confidencial. </div>
    </label>
    <div align="justify"><br>
    </div>
  </li>
  <p>
  </p>
  <li type="circle">
    <label>Describa la situación: </label>
    <br>
    <textarea required="" name="mensaje" cols="35" class="text" rows="15" id="mensaje"></textarea>
  </li>
  <br>
  <p align="center">
    <input type="submit" name="submit" onclick="comprueba_extension(this.form, this.form.archivo.value)" class="btn btn-lg btn-primary btn-block" value="   Enviar   ">
  </p>
</form>

Text Content

Nombre:
E-Mail:


Su información será tratada por
UHCO en forma confidencial.





Describa la situación:





www.uhco.cl