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POST /form/view.php?id=6322-d4071977510b
<form id="form_6322" class="appnitro top_label" method="post" data-highlightcolor="#FFF7C0" action="/form/view.php?id=6322-d4071977510b">
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<h2>¡Estás a un paso de participar por 1 combo del hincha!</h2>
<p>1 televisor 55” Samsung + Parlante JBL Flip 6 + Casaca de la selección</p>
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<label class="description" for="element_1">Nombre: <span id="required_1" class="required">*</span></label>
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<label class="description" for="element_2">Apellido Paterno: <span id="required_2" class="required">*</span></label>
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<label class="description" for="element_3">N° de documento: <span id="required_3" class="required">*</span></label>
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<label class="description" for="element_5">Departamento: <span id="required_5" class="required">*</span></label>
<div>
<select class="element select medium" id="element_5" name="element_5">
<option value="" selected="selected"></option>
<option value="1">01 - LIMA Y CALLAO</option>
<option value="2">41 - AMAZONAS</option>
<option value="3">43 - ANCASH</option>
<option value="4">83 - APURÍMAC</option>
<option value="5">54 - AREQUIPA</option>
<option value="6">66 - AYACUCHO</option>
<option value="7">76 - CAJAMARCA</option>
<option value="8">84 - CUSCO</option>
<option value="9">67 - HUANCAVELICA</option>
<option value="10">62 - HUANÚCO</option>
<option value="11">56 - ICA</option>
<option value="12">64 - JUNÍN</option>
<option value="13">44 - LA LIBERTAD</option>
<option value="14">74 - LAMBAYEQUE</option>
<option value="15">65 - LORETO</option>
<option value="16">82 - MADRE DE DIOS</option>
<option value="17">53 - MOQUEGUA</option>
<option value="18">63 - PASCO</option>
<option value="19">73 - PIURA</option>
<option value="20">51 - PUNO</option>
<option value="21">42 - SAN MARTÍN</option>
<option value="22">52 - TACNA</option>
<option value="23">72 - TUMBES</option>
<option value="24">61 - UCAYALI</option>
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<label class="description" for="element_4">Celular: <span id="required_4" class="required">*</span></label>
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</div>
</li>
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<span class="description">Términos y Condiciones <span id="required_6" class="required">*</span></span>
<div>
<span><input id="element_6_1" name="element_6_1" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
<label class="choice" for="element_6_1">Declaro haber entregado mis datos reales y haber tenido los medios para actualizarlos a mi disposición. Asimismo, autorizo a Prima AFP a modificar y/o sustituir el correo electrónico/teléfono que
tiene registrado ensu base de datos por el consignado en este proceso.</label>
</span>
<span><input id="element_6_2" name="element_6_2" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
<label class="choice" for="element_6_2"><a href="https://landing.lpage.one/64314c17210c549a854f1f1c7adce8b6/consentimientodedatos.html" style="COLOR: #45494E" target="_blank">Acepto los Términos y Condiciones</a></label>
</span>
<span><input id="element_6_3" name="element_6_3" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
<label class="choice"
for="element_6_3"><a href="https://landing.lpage.one/831da40e5907987235ebe5616446e083/consentimientbilateral.html" style="COLOR: #45494E" target="_blank"> Acepto los usos adicionales de mis datos indicados en la Cláusula de Protección de Datos Personales.</a></label>
</span>
</div>
</li>
<li id="li_7" class="section_break">
<h3><b><span style="COLOR: #FF4F00">*Campos obligatorios</span><b><br><br></b></b></h3><b><b>
<p><b>Por favor, verifica que tus datos estén correctos para poder contactarnos contigo en caso resultes ser uno de los ganadores.<b></b></b></p><b><b>
</b></b></b></b>
</li><b><b><b> <li id="li_8" style="display: none">
<label class="description" for="element_8">CUSPP: </label>
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</b></b></b>
</ul><b><b><b>
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</b></b></b>
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¡ESTÁS A UN PASO DE PARTICIPAR POR 1 COMBO DEL HINCHA! ¡ESTÁS A UN PASO DE PARTICIPAR POR 1 COMBO DEL HINCHA! 1 televisor 55” Samsung + Parlante JBL Flip 6 + Casaca de la selección * Nombre: * * Apellido Paterno: * * N° de documento: * * Departamento: * 01 - LIMA Y CALLAO 41 - AMAZONAS 43 - ANCASH 83 - APURÍMAC 54 - AREQUIPA 66 - AYACUCHO 76 - CAJAMARCA 84 - CUSCO 67 - HUANCAVELICA 62 - HUANÚCO 56 - ICA 64 - JUNÍN 44 - LA LIBERTAD 74 - LAMBAYEQUE 65 - LORETO 82 - MADRE DE DIOS 53 - MOQUEGUA 63 - PASCO 73 - PIURA 51 - PUNO 42 - SAN MARTÍN 52 - TACNA 72 - TUMBES 61 - UCAYALI * Celular: * * Términos y Condiciones * Declaro haber entregado mis datos reales y haber tenido los medios para actualizarlos a mi disposición. Asimismo, autorizo a Prima AFP a modificar y/o sustituir el correo electrónico/teléfono que tiene registrado ensu base de datos por el consignado en este proceso. Acepto los Términos y Condiciones Acepto los usos adicionales de mis datos indicados en la Cláusula de Protección de Datos Personales. * *CAMPOS OBLIGATORIOS Por favor, verifica que tus datos estén correctos para poder contactarnos contigo en caso resultes ser uno de los ganadores. CUSPP: