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Form analysis 1 forms found in the DOM

Name: resfm — POST /sdftokyo/VisitNumbers/visitnoAuth/

<form action="/sdftokyo/VisitNumbers/visitnoAuth/" name="resfm" id="insuranceFrm" method="post" accept-charset="utf-8">
  <input type="hidden" name="_token" value="Rm9WjyvWYYLWK4EGnFtcQDXNw27gjZuYWT9JjxT4"> <input type="hidden" name="data[VisitnoAuth][key]" value="sdftokyo">
  <h3>市区町村コード</h3>
  <div class="input-text">
    <input name="data[VisitnoAuth][name]" value="" class="form-control inputTxt" maxlength="10" autocomplete="off" placeholder="6桁を入力" type="text" id="VisitnoAuthName" style="background-color: rgb(254, 253, 241);">
    <span id="jichitaiName" class="jichitai-name-info" wfd-invisible="true" style="display: inline;"></span>
  </div>
  <span id="jichitaiName" class="jichitai-name-info"></span>
  <p class="error"> 市区町村コードは半角「6桁」をご入力ください。<br>接種券番号に記載のない方は下記総務省HPよりご確認ください。<br>市区町村コードの確認は<a href="https://www.soumu.go.jp/main_content/000730855.pdf" target="_blank">こちら</a><br>
    <span id="VisitnoAuthNamelength" class="inputNum"></span>
  </p>
  <h3>接種券番号</h3>
  <input name="data[VisitnoAuth][visitno]" value="" class="form-control inputTxt" maxlength="20" autocomplete="off" placeholder="10桁を入力" type="text" id="VisitnoAuthVisitno" style="background-color: rgb(254, 253, 241);">
  <p class="error"> 接種券番号は半角「10桁」をご入力ください。<br>※接種券番号が10桁未満の方は10桁となるように先頭に0を入力してください。<br>
    <font color="red">例：5000の場合「0000005000」</font>
    <span id="visitlength" class="inputNum"></span>
  </p>
  <h3>生年月日</h3>
  <div class="birthday clearfix">
    <div class="year">
      <select name="data[VisitnoAuth][year]" id="VisitnoAuthYear">
        <option value="1901">1901年（明治34年）</option>
        <option value="1902">1902年（明治35年）</option>
        <option value="1903">1903年（明治36年）</option>
        <option value="1904">1904年（明治37年）</option>
        <option value="1905">1905年（明治38年）</option>
        <option value="1906">1906年（明治39年）</option>
        <option value="1907">1907年（明治40年）</option>
        <option value="1908">1908年（明治41年）</option>
        <option value="1909">1909年（明治42年）</option>
        <option value="1910">1910年（明治43年）</option>
        <option value="1911">1911年（明治44年）</option>
        <option value="1912">1912年（大正元年）</option>
        <option value="1913">1913年（大正2年）</option>
        <option value="1914">1914年（大正3年）</option>
        <option value="1915">1915年（大正4年）</option>
        <option value="1916">1916年（大正5年）</option>
        <option value="1917">1917年（大正6年）</option>
        <option value="1918">1918年（大正7年）</option>
        <option value="1919">1919年（大正8年）</option>
        <option value="1920">1920年（大正9年）</option>
        <option value="1921">1921年（大正10年）</option>
        <option value="1922">1922年（大正11年）</option>
        <option value="1923">1923年（大正12年）</option>
        <option value="1924">1924年（大正13年）</option>
        <option value="1925">1925年（大正14年）</option>
        <option value="1926">1926年（昭和元年）</option>
        <option value="1927">1927年（昭和2年）</option>
        <option value="1928">1928年（昭和3年）</option>
        <option value="1929">1929年（昭和4年）</option>
        <option value="1930">1930年（昭和5年）</option>
        <option value="1931">1931年（昭和6年）</option>
        <option value="1932">1932年（昭和7年）</option>
        <option value="1933">1933年（昭和8年）</option>
        <option value="1934">1934年（昭和9年）</option>
        <option value="1935">1935年（昭和10年）</option>
        <option value="1936">1936年（昭和11年）</option>
        <option value="1937">1937年（昭和12年）</option>
        <option value="1938">1938年（昭和13年）</option>
        <option value="1939">1939年（昭和14年）</option>
        <option value="1940">1940年（昭和15年）</option>
        <option value="1941">1941年（昭和16年）</option>
        <option value="1942">1942年（昭和17年）</option>
        <option value="1943">1943年（昭和18年）</option>
        <option value="1944">1944年（昭和19年）</option>
        <option value="1945">1945年（昭和20年）</option>
        <option value="1946">1946年（昭和21年）</option>
        <option value="1947">1947年（昭和22年）</option>
        <option value="1948">1948年（昭和23年）</option>
        <option value="1949">1949年（昭和24年）</option>
        <option value="1950">1950年（昭和25年）</option>
        <option value="1951">1951年（昭和26年）</option>
        <option value="1952">1952年（昭和27年）</option>
        <option value="1953">1953年（昭和28年）</option>
        <option value="1954">1954年（昭和29年）</option>
        <option value="1955">1955年（昭和30年）</option>
        <option value="1956">1956年（昭和31年）</option>
        <option value="1957" selected="selected">1957年（昭和32年）</option>
        <option value="1958">1958年（昭和33年）</option>
        <option value="1959">1959年（昭和34年）</option>
        <option value="1960">1960年（昭和35年）</option>
        <option value="1961">1961年（昭和36年）</option>
        <option value="1962">1962年（昭和37年）</option>
        <option value="1963">1963年（昭和38年）</option>
        <option value="1964">1964年（昭和39年）</option>
        <option value="1965">1965年（昭和40年）</option>
        <option value="1966">1966年（昭和41年）</option>
        <option value="1967">1967年（昭和42年）</option>
        <option value="1968">1968年（昭和43年）</option>
        <option value="1969">1969年（昭和44年）</option>
        <option value="1970">1970年（昭和45年）</option>
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        <option value="1972">1972年（昭和47年）</option>
        <option value="1973">1973年（昭和48年）</option>
        <option value="1974">1974年（昭和49年）</option>
        <option value="1975">1975年（昭和50年）</option>
        <option value="1976">1976年（昭和51年）</option>
        <option value="1977">1977年（昭和52年）</option>
        <option value="1978">1978年（昭和53年）</option>
        <option value="1979">1979年（昭和54年）</option>
        <option value="1980">1980年（昭和55年）</option>
        <option value="1981">1981年（昭和56年）</option>
        <option value="1982">1982年（昭和57年）</option>
        <option value="1983">1983年（昭和58年）</option>
        <option value="1984">1984年（昭和59年）</option>
        <option value="1985">1985年（昭和60年）</option>
        <option value="1986">1986年（昭和61年）</option>
        <option value="1987">1987年（昭和62年）</option>
        <option value="1988">1988年（昭和63年）</option>
        <option value="1989">1989年（平成元年）</option>
        <option value="1990">1990年（平成2年）</option>
        <option value="1991">1991年（平成3年）</option>
        <option value="1992">1992年（平成4年）</option>
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        <option value="2012">2012年（平成24年）</option>
        <option value="2013">2013年（平成25年）</option>
        <option value="2014">2014年（平成26年）</option>
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        <option value="2018">2018年（平成30年）</option>
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        <option value="2020">2020年（令和2年）</option>
        <option value="2021">2021年（令和3年）</option>
        <option value="2022">2022年（令和4年）</option>
      </select>
    </div>
    <div class="month">
      <select name="data[VisitnoAuth][month]" id="VisitnoAuthMonthMonth">
        <option value="01" selected="selected">01</option>
        <option value="02">02</option>
        <option value="03">03</option>
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        <option value="05">05</option>
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        <option value="12">12</option>
      </select>月
    </div>
    <div class="day">
      <select name="data[VisitnoAuth][day]" id="VisitnoAuthDayDay">
        <option value="01" selected="selected">01</option>
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        <option value="28">28</option>
        <option value="29">29</option>
        <option value="30">30</option>
        <option value="31">31</option>
      </select>日
    </div>
  </div>
  <p class="error">当日受付にて本人確認書類にて確認いたしますので正確にご登録ください。</p>
  <input type="hidden" name="recaptchaResponse" id="recaptchaResponse"
    value="03AGdBq24XYaj10jnshwGXuB7-4I8Hcfk-pgaudvTZ4XQ4ZuAX-JlyFWFYBNnvya3VfS5dUNPl8pQtI9L_An9jNo-jdY4EZGWqpQIMbO9oXf6q_NU7BLzA8nt9RJn8RfYWFAcegJ3nJK9RrDndfO68V6EATjYULLZFuJQBliqGfnOusOlQeFeND1rg7B7vA6RYS5uU_udEdWKG-9VnctnQxTTWOjJ3PyaDmTdOGcN2yjPtVOAh76DZBE__zyvPolHy6KmLeXebeZvbbzj_Yl1Td1LiK7nKDkbv7JviwbCIDb05bspcxwWTZC3Zn6ov-MQBBU6-yXPqcQOlsbcwPJ3FAxNeBvHxDXcMIhZjZEvpVi2ppPH80OxXak7pLg-dyy61xtK9Q6CxP0uAw7dHXOMJEsUjprwDX4EaKeUY704ijYslgRS2RQasixrXZ-b5J0sMUslpmzRD6ixR9SEowYTPvRishjjl_aZpooO2-2nXp_HeYkV8lUGlC9yv0wj63aWhYQP31Y6vw2GO2mqhZxeT2VXO4HjbBcgPmDEnzVzLyoDKK6a3ofxpX4icZlkNuFRWmqP3kdF8L9vjTewrXvhrXkcEjmby_wL0EqoUNpP-oEJQiSPgITDvWLUbJR9AQZCZ611egv3EaX9Lvh3HjT4yY3fm0EFiP8wb02rpkR3eVyEZ7rKtq_bsmhWSvvBVLmu01-F1D8AgvQ-7DO1ZfCk3v_c2t3FVpLq5v0VGGqN2Ygbt1bX1XeysltUil2foxL3XaxdDM3z_I7Kg_jJ2H33FR4zHb-Sie8Z7Dr0X-y7YmNoBzzzNhHwAG_2auRwe-OgYyqZEkKwN0a3x9M0Tkj4OVaYfC_9OCkH-fy0b3OR01svuWCT0OQST9xGMxn80ddrip1Lmjx3xkDU1VdRjQygUJx-ppdQoer_MNXPdPDUkA05TPtHK_bRMx3CbTqgrlXSP3OE_JUktAdVAIFe4n1Q4qji8d_1_IhIZ2LRvYIULei149B3eCv0B0b9T5UqBFGDxX9nEOckUGctaPRMIi_MYEY0s6zk-_-UKIXVdtV9SMfk46YIkZxEGU865BUrS7qeXNwvI_8Fgu7KgBzXsWIhrcCuemMRkaGKqMjywWv1K2j5YyscC5ALOc3-aUuw7QxuSMXq3EtZqovH-jQfJkfpIRZaOVQXILGa5G-XTVS6rwh0isHrUay9t2uW8z_9LuvIIc1AbUu7IccX8TXFRXMfGgqxrhUcpzBhx-w">
  <div class="inputBtn orange">
    <button type="submit" class="button"> 次へ進む </button>
  </div>
</form>

Text Content

自衛隊東京大規模接種ワクチン予約




［接種をご希望の皆さまへ］ 新型コロナワクチン
接種予約受付COVID-19 VACCINE WEB RESERVATION




自衛隊東京大規模接種会場 WEB予約サイト





【貴重なワクチンを無駄にしないため、くれぐれも虚偽の入力はお止めください】

◆お手元に追加接種（３回目）接種券をご用意のうえ、予約へお進みください。
※予約システムのマニュアルはこちら
※プライバシーポリシーはこちら

◆予約対象者、予約受付期間、コールセンター等
自衛隊東京大規模接種会場の概要ページ・コールセンター（フリーダイヤル）にて必ず最新情報をご確認の上ご予約下さい。
※予約については、このWebサイトのほか、コールセンターでも予約を行うことができます。
・自衛隊東京大規模接種会場の概要ページはこちら
・自衛隊東京大規模接種会場コールセンター（7:00～21:00、土日祝含む）
　０１２０－０９７－０５１（一般）
　０１２０－０９７－０５３（English)
　０１２０－０９７－０５４（副反応）




対象者



次のすべての条件を満たす方のみ、接種できます。予約なしでの接種はできませんので、必ず予約をしてください。
〇１８歳以上(※)である。
〇接種当日に住民票のある自治体(※)から送付された3回目接種用の接種券が手元にある。
〇2回目の接種から6か月以上経過している。
※「18歳」の基準日や「6か月」の数え方、接種券を受領した後、別の自治体に引っ越しした場合については、ＱＡの「私は接種できますか？」をご確認ください。




ご来場の際の注意点





当日は、次の書類（原本）を必ずお持ちください。書類をお忘れの場合は、接種できない場合があります。不明な点がある場合はコールセンターにお問い合わせください。

【自治体から送付された封筒の中身一式】
※自治体によっては、接種券、予診票、接種済証が一体型となっている場合があります。
①追加接種（３回目接種）用接種券
現在住民票のある市区町村が発行した接種券が必要です。転居をされた方はご注意ください。
②予診票
予診票の住所が、接種券の請求先市区町村と同一かをご確認ください。
③予防接種済証
１回目・２回目の接種日が正しく記載されているかをご確認ください。また、予約日が２回目接種の日から６か月以上経過しているかを改めてご確認ください。
接種日が記載されていない場合や、「＊＊＊」と記載されている場合は、ご自身で保管されている接種記録書や接種証明書（ワクチンパスポート）をお持ちください。

【ご自身でご用意いただく書類】
①本人確認書類原本
マイナンバーカード、運転免許証（運転経歴証明書）、健康保険証、後期高齢者医療被保険者証、介護保険被保険者証、旅券（パスポート）、年金手帳等のうち、いずれか１点をお持ちください。
②1回目・2回目の接種記録書等（予防接種済証に、1回目・2回目の接種日が記載されていない場合のみ）
※接種券を紛失された方又は接種当日まで他市区町村へ転居された方は、住民票を登録されている市区町村にご連絡の上、再発行を受けてください。
※接種済証に１回目・２回目接種日が記載 されていない場合は、自治体・医療機関から発行された接種記録書、接種証明書等を接種当日にご持参ください。
※会場には駐車場がございません。公共交通機関でお越しください。
※付き添いの方の入場は、感染症拡大防止の観点から、原則１人でお願いいたします。
※予約枠として表示されている時間は、受付時間になりますので、接種当日はこの時間にご来場ください。ただし、感染症予防の観点から、会場の混雑を避けるため、早すぎる時間でのご来場はお控えください。




予約の流れ



このWeb予約サイトでの予約の流れは以下のとおりです。
①市区町村コード(6桁)、接種券番号(10桁)、生年月日を入力し、「次へ進む」ボタンをクリックしてください。
※入力間違いが多数発生しています。お手もとの接種券を確認し、あわてず間違いなくご入力ください。
※いただいた情報については、新型コロナウイルスワクチン接種の事業目的のために使用し、それ以外の目的には使用いたしません。
②表示された入力内容をご確認の上、間違いがなければサービス利用規約の確認及び「入力内容を確認する」ボタンを押してください。修正する場合は画面右上の「ログアウト」を押して最初の画面に戻り、再入力してください。
③再度「接種者情報」を確認のうえ、「予約を進める」ボタンを押してください。
※予約画面へ進んだあとは接種者情報の修正ができませんのでご注意ください。
④予約画面から接種会場一覧へお進みいただき、「詳細・予約」をクリックしてください。その後、ご自身のご都合に合わせて接種のご予約をしてください。
※変更をする場合は予約をキャンセルして再度ご予約をお願いします。


ワクチン接種予約に必要な
情報入力をお願いします

下記必要事項を入力後、
「次へ進む」ボタンを押してください。


市区町村コード



市区町村コードは半角「6桁」をご入力ください。
接種券番号に記載のない方は下記総務省HPよりご確認ください。
市区町村コードの確認はこちら



接種券番号

接種券番号は半角「10桁」をご入力ください。
※接種券番号が10桁未満の方は10桁となるように先頭に0を入力してください。
例：5000の場合「0000005000」


生年月日

1901年（明治34年） 1902年（明治35年） 1903年（明治36年） 1904年（明治37年） 1905年（明治38年） 1906年（明治39年）
1907年（明治40年） 1908年（明治41年） 1909年（明治42年） 1910年（明治43年） 1911年（明治44年） 1912年（大正元年）
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