simatera.pa-rengat.go.id Open in urlscan Pro
45.126.43.11  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

POST upload.php

<form role="form" method="POST" enctype="multipart/form-data" action="upload.php">
  <div class="col-md-4">
    <div class="form-group">
      <label>Nama :</label>
      <input type="text" name="nama" class="form-control" required="">
    </div>
    <div class="form-group">
      <label>Alamat :</label>
      <textarea class="form-control" rows="3" name="alamat" required=""></textarea>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label>No Telpon :</label>
      <input type="text" name="telp" class="form-control" required="">
    </div>
    <div class="form-group">
      <label>Asal Instansi :</label>
      <input type="text" name="instansi" class="form-control" required="">
    </div>
  </div>
  <div class="col-md-4">
    <div class="form-group">
      <label>Keperluan :</label>
      <textarea class="form-control" rows="3" name="perlu" required=""></textarea>
    </div>
    <label> Jenis Kelamin</label>
    <select class="form-control" name="jk" required="">
      <option>--Pilih Jenis Kelamin--</option>
      <option value="L">Laki-laki</option>
      <option value="P">Perempuan</option>
    </select>
    <br>
    <div class="form-group">
      <label>Bertemu :</label>
      <input type="text" name="temu" class="form-control" id="nama" data-toggle="modal" data-target="#modal-default" readonly="" required="">
    </div>
    <input type="hidden" name="no_hp" class="form-control" id="no_hp">
  </div>
  <div class="col-md-4">
    <p>Ambil Foto</p>
    <div id="camera" style="width: 400px; height: 300px;">
      <div></div><video autoplay="autoplay" style="width: 400px; height: 300px;"></video>
    </div>
    <p></p>
    <div id="webcam">
      <input type="button" value="Capture" class="btn btn-warning" onclick="preview()">
    </div>
    <div id="simpan" style="display:none">
      <input type="button" value="Batal" class="btn btn-danger" onclick="batal()">
      <input type="submit" name="save" value="Simpan" onclick="simpan()">
      <input type="hidden" name="image" class="image-tag">
    </div>
  </div>
</form>

Text Content

 * 
   PENGADILAN AGAMA RENGAT

   
 * 
   Senin, 08 Juli 2024
   17:07:44
   
   
   



Nama :
Alamat :
No Telpon :
Asal Instansi :
Keperluan :
Jenis Kelamin --Pilih Jenis Kelamin-- Laki-laki Perempuan

Bertemu :

Ambil Foto







×

PILIH PEGAWAI

Show 102550100 entries
Search:

NAMAJABATAN Dr. Hasan Nul Hakim, S.H.I., M.A Ketua Endang Rosmala Dewi, S.Ag.,
M.Ag Wakil Ketua H. Jabal Nur, S.HI Panitera Muda Hukum Randi Susatrio, S.E.
Sekretaris M. Ilyas, S.Ag Kepala Sub Bagian Kepegawaian Dan Organisasi Tata
Laksana Rinto, S.T Kepala Sub Bagian Umum dan Keuangan Hema Malini, S.E Kepala
Sub Bagian Perencanaan, Teknologi Informasi Dan Pelaporan Sudarmono, S.HI., M.H
Panitera Muda Permohonan Jefi Efrianti, S.HI, MH Panitera Muda Gugatan
Dra.Murawati,M.A Hakim

Showing 1 to 10 of 12 entries
 * Previous
 * 1
 * 2
 * Next

News
 * Anda Memasuki Kawasan Zona Integritas, Wilayah Bebas dari Korupsi dan Wilayah
   Birokrasi Bersih dan Melayani

 * Cegah Penyebaran COVID-19 dengan Cara Memakai Masker, Rajin Mencuci Tangan
   dengan Sabun dan Menjaga Jarak

Status