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Submission: On January 13 via manual from US — Scanned from DE

Form analysis 5 forms found in the DOM

Name: gsearch — GET /es/search

<form role="search" class="gsearch" name="gsearch" method="get" action="/es/search">
  <div class="question">
    <input aria-label="Búsqueda en el sitio" autocomplete="off" class="mobile-search form-control appearance" id="mobile-search" name="q" placeholder="Buscar" title="Ingrese el texto para su búsqueda" type="text">
    <button class="btn btn-search" value="search"> Busque </button>
  </div>
</form>

Name: gsearch — GET /es/search

<form role="search" class="gsearch" name="gsearch" method="get" action="/es/search">
  <div class="input-group">
    <input aria-label="Búsqueda en el sitio" autocomplete="off" type="text" id="input-main-nav-search" class="form-control" title="Ingrese el texto para su búsqueda" name="q">
    <span class="input-group-btn">
      <button class="btn btn-default submit" type="submit">
        <span class="visible-lg" style="text-transform: capitalize;">Busque</span><span class="glyphicons search hidden-lg" aria-label="search button"></span></button>
    </span>
  </div>
</form>

<form class="group" id="subscribe-form-modal"><input id="key" type="hidden" name="a" value="2">
  <div class="modal-dialog modal-lg">
    <div class="modal-content">
      <div class="modal-header">
        <button type="button" class="close" data-dismiss="modal" aria-hidden="true"> × </button>
        <h1 title="Inscríbase para recibir actualizaciones y recordatorios de CuidadoDeSalud.gov modal window" id="modal-nams"> Inscríbase para recibir actualizaciones y recordatorios de CuidadoDeSalud.gov </h1>
      </div>
      <div class="modal-body">
        <div class="forms screen" id="screen1">
          <div class="subscribe-type group">
            <p>Inscríbase para recibir actualizaciones mediante correos electrónicos (o mensajes de texto) con recordatorios de fechas límites, consejos y otra información sobre su seguro médico.</p>
            <div class="error-msg row hide" aria-hidden="true" role="alert">
              <div class="col-md-12">
                <h2 id="error-title" tabindex="0">Su información contiene <span class="errorNumber"></span> errore(s):</h2>
                <a class="invalid-state hide error-text-box" aria-hidden="true" onclick="document.getElementById('modal-state-dropdown').focus(); return false;" href="#">El estado es un campo requerido.</a>
                <a class="invalid-email hide error-text-box" aria-hidden="true" onclick="document.getElementById('address-modal').focus(); return false;" href="#">El correo electrónico no es válido.</a>
                <a class="invalid-number hide error-text-box" aria-hidden="true" onclick="document.getElementById('number-modal').focus(); return false;" href="#">El número no es válido.</a>
                <a class="blank-email hide error-text-box" aria-hidden="true" onclick="document.getElementById('address-modal').focus(); return false;" href="#">Al menos tiene que ingresar su dirección de correo electrónico o su número de teléfono.</a>
                <a class="blank-number hide error-text-box" aria-hidden="true" onclick="document.getElementById('number-modal').focus(); return false;" href="#">Al menos tiene que ingresar su dirección de correo electrónico o su número de teléfono.</a>
                <a class="invalid-checkbox hide error-text-box" aria-hidden="true" onclick="document.getElementById('check1').focus(); return false;" href="#">Debe seleccionar un tema.</a>
                <a class="blank-campaign hide error-text-box" aria-hidden="true" onclick="document.getElementById('address-modal').focus(); return false;" href="#">Ingrese su correo electrónico.</a>
              </div>
            </div>
            <div class="clearfix spacer-bottom20"></div>
            <label for="modal-state-dropdown">Escoger estado</label>
            <!-- State Select input -->
            <div class="form-select">
              <select class="form-control state subscribe-state" id="modal-state-dropdown" name="q_23596" required="">
                <option disabled="" selected="" value="state">Seleccione su estado</option>
                <option value="58834">Alabama</option>
                <option value="58835">Alaska</option>
                <option value="58836">Arizona</option>
                <option value="58837">Arkansas</option>
                <option value="58838">California</option>
                <option value="58839">Colorado</option>
                <option value="58840">Connecticut</option>
                <option value="58841">Delaware</option>
                <option value="58842">District of Columbia</option>
                <option value="58843">Florida</option>
                <option value="58844">Georgia</option>
                <option value="58845">Hawaii</option>
                <option value="58846">Idaho</option>
                <option value="58847">Illinois</option>
                <option value="58848">Indiana</option>
                <option value="58849">Iowa</option>
                <option value="58850">Kansas</option>
                <option value="58851">Kentucky</option>
                <option value="58852">Louisiana</option>
                <option value="58853">Maine</option>
                <option value="58854">Maryland</option>
                <option value="58855">Massachusetts</option>
                <option value="58856">Michigan</option>
                <option value="58857">Minnesota</option>
                <option value="58858">Mississippi</option>
                <option value="58859">Missouri</option>
                <option value="58860">Montana</option>
                <option value="58861">Nebraska</option>
                <option value="58862">Nevada</option>
                <option value="58863">New Hampshire</option>
                <option value="58864">New Jersey</option>
                <option value="58865">New Mexico</option>
                <option value="58866">New York</option>
                <option value="58867">North Carolina</option>
                <option value="58868">North Dakota</option>
                <option value="58869">Ohio</option>
                <option value="58870">Oklahoma</option>
                <option value="58871">Oregon</option>
                <option value="58872">Pennsylvania</option>
                <option value="58873">Rhode Island</option>
                <option value="58874">South Carolina</option>
                <option value="58875">South Dakota</option>
                <option value="58876">Tennessee</option>
                <option value="58877">Texas</option>
                <option value="58878">Utah</option>
                <option value="58879">Vermont</option>
                <option value="58880">Virginia</option>
                <option value="58881">Washington</option>
                <option value="58882">West Virginia</option>
                <option value="58883">Wisconsin</option>
                <option value="58884">Wyoming</option>
                <option value="58885">American Samoa</option>
                <option value="58886">Guam</option>
                <option value="58887">Northern Mariana Islands</option>
                <option value="58888">Puerto Rico</option>
                <option value="58889">Virgin Islands</option>
              </select>
              <span class="caret"></span>
              <p id="invalid-state-id" class="invalid-state hide error-text" aria-hidden="true" tabindex="-1"> El estado es un campo requerido. </p>
            </div>
            <div class="row">
              <div class="col-sm-6">
                <div class="spacer-bottom20"></div>
                <!-- Left column div on modal view -->
                <label for="address-modal">Recibir avisos por correo electrónico</label>
                <!-- Email text input -->
                <input class="form-control subscribe-email" placeholder="Ingrese su correo electrónico" id="address-modal" name="e" type="email" optional="" value="">
                <p id="invalid-email-id" class="invalid-email hide error-text" aria-hidden="true" tabindex="-1"> El correo electrónico no es válido. </p>
                <p id="blank-email-id" class="blank-email hide error-text" aria-hidden="true" tabindex="-1"> Al menos tiene que ingresar su dirección de correo electrónico o su número de teléfono. </p>
                <div class="spacer-bottom40"></div>
              </div>
              <!-- Close Left column div on modal view -->
              <div class="col-sm-6">
                <!-- Right column div on modal view -->
                <div class="clearfix spacer-bottom20"></div>
                <label for="number-modal">Recibir actualizaciones por mensajes de texto (opcional)</label>
                <!-- Number text input -->
                <input class="form-control subscribe-number" title="Phone Number" placeholder="Escriba su número de teléfono celular" id="number-modal" name="w" type="tel">
                <p id="invalid-number-id" class="invalid-number hide error-text" aria-hidden="true" tabindex="-1"> El número no es válido. </p>
                <p id="blank-number-id" class="blank-number hide error-text" aria-hidden="true" tabindex="-1"> Al menos tiene que ingresar su dirección de correo electrónico o su número de teléfono. </p>
                <p class="subscribe-number-sms-compliance"> Envíe PARAR para cancelar. Envíe AYUDA para recibir ayuda. La frecuencia de los mensajes varía, pero puede recibir 1-3 recordatorios por semana durante la Inscripción Abierta. Se pueden
                  aplicar tarifas por mensajes y datos. </p>
                <div class="spacer-bottom40"></div>
              </div>
            </div>
          </div>
        </div>
        <!-- Topics screen -->
        <div id="screen3" class="hidden">
          <fieldset class="sub">
            <legend class="sr-only">¿Qué tipo de actualizaciones quisiera recibir?</legend>
            <div class="error-msg row hide" aria-hidden="true">
              <div class="col-md-12">
                <h2 id="error-title-screen2" role="alert" tabindex="0">Su información contiene <span class="errorNumber"></span> errore(s):</h2>
                <a class="invalid-checkbox hide error-text-box" aria-hidden="true" role="alert" onclick="document.getElementById('check1').focus(); return false;" href="#">Debe seleccionar un tema.</a>
              </div>
            </div>
            <div class="checkbox">
              <label>
                <input type="checkbox" id="check1" name="t[]" value="USCMSHIMESP_1">Seguro médico para individuos y familias</label>
            </div>
            <div class="checkbox">
              <label>
                <input type="checkbox" id="check2" name="t[]" value="USCMSHIMESP_2">Seguro médico para pequeños negocios</label>
            </div>
            <div class="checkbox">
              <label>
                <input type="checkbox" id="check3" name="t[]" value="USCMSHIMESP_37">Noticias e información del blog de CuidadoDeSalud.gov</label>
            </div>
          </fieldset>
          <p class="invalid-checkbox hide error-text" aria-hidden="true"> Debe seleccionar un tema. </p>
        </div>
        <!--complete-->
        <div class="complete screen hidden" id="screen2">
          <p>Ahora está inscrito, le enviaremos recordatorios de las fechas límites, consejos sobre cómo inscribirse, mantenerse inscrito y obtener más de su seguro médico.</p>
          <p></p>
        </div>
      </div>
      <div class="modal-footer">
        <a class="privacy pull-left" href="/es/privacy/">Política de privacidad</a>
        <!-- continue button -->
        <input title="CONTINUAR" class="btn btn-md btn-green continue pull-right" type="submit" value="INSCRIBIRSE">
        <!-- Submit button -->
        <input title="CONTINUAR" class="btn btn-md btn-green col-sm-3 pull-right valid modal-submit" type="submit" value="CONTINUAR" style="display: none;">
        <a href="/es/" class="btn btn-md btn-green next col-sm-3 pull-right valid" style="display: none;">CERRAR</a>
      </div>
    </div>
  </div>
</form>

<form novalidate="">
  <div id="prefix-overlay-label">Reciba actualizaciones por correo electrónico</div>
  <input placeholder="Ingrese su dirección de correo electrónico" name="e" type="email" required="" id="prefix-emailInput" aria-labelledby="prefix-overlay-label" title="Ingrese su dirección de correo electrónico">
  <div id="prefix-questions"><select name="q_23596" class="prefix-questionId">
      <option value="" selected="" disabled="">Seleccione su estado</option>
      <option value="58834">Alabama</option>
      <option value="58835">Alaska</option>
      <option value="58836">Arizona</option>
      <option value="58837">Arkansas</option>
      <option value="58838">California</option>
      <option value="58839">Colorado</option>
      <option value="58840">Connecticut</option>
      <option value="58841">Delaware</option>
      <option value="58842">District of Columbia</option>
      <option value="58843">Florida</option>
      <option value="58844">Georgia</option>
      <option value="58845">Hawaii</option>
      <option value="58846">Idaho</option>
      <option value="58847">Illinois</option>
      <option value="58848">Indiana</option>
      <option value="58849">Iowa</option>
      <option value="58850">Kansas</option>
      <option value="58851">Kentucky</option>
      <option value="58852">Louisiana</option>
      <option value="58853">Maine</option>
      <option value="58854">Maryland</option>
      <option value="58855">Massachusetts</option>
      <option value="58856">Michigan</option>
      <option value="58857">Minnesota</option>
      <option value="58858">Mississippi</option>
      <option value="58859">Missouri</option>
      <option value="58860">Montana</option>
      <option value="58861">Nebraska</option>
      <option value="58862">Nevada</option>
      <option value="58863">New Hampshire</option>
      <option value="58864">New Jersey</option>
      <option value="58865">New Mexico</option>
      <option value="58866">New York</option>
      <option value="58867">North Carolina</option>
      <option value="58868">North Dakota</option>
      <option value="58869">Ohio</option>
      <option value="58870">Oklahoma</option>
      <option value="58871">Oregon</option>
      <option value="58872">Pennsylvania</option>
      <option value="58873">Rhode Island</option>
      <option value="58874">South Carolina</option>
      <option value="58875">South Dakota</option>
      <option value="58876">Tennessee</option>
      <option value="58877">Texas</option>
      <option value="58878">Utah</option>
      <option value="58879">Vermont</option>
      <option value="58880">Virginia</option>
      <option value="58881">Washington</option>
      <option value="58882">West Virginia</option>
      <option value="58883">Wisconsin</option>
      <option value="58884">Wyoming</option>
      <option value="58885">American Samoa</option>
      <option value="58886">Guam</option>
      <option value="58887">Northern Mariana Islands</option>
      <option value="58888">Puerto Rico</option>
      <option value="58889">Virgin Islands</option>
    </select></div>
  <div id="prefix-state-label"><label for="q_23596">Seleccione su estado</label></div>
  <input type="submit" value="Comience aquí" id="prefix-submitButton">
  <div id="prefix-consent-outer">
    <input name="consent" type="checkbox" id="prefix-consentPolicyInput"> <label for="prefix-consentPolicyInput" id="prefix-consentPolicyLabel">Al marcar esta casilla, acepta nuestra
      <a href="https://www.cuidadodesalud.gov/es/privacy/" target="_blank" rel="noopener noreferrer">política de privacidad de datos</a>.</label>
  </div>
</form>

<form id="prefix-formStepForm"><label for="prefix-smsInput">Ingrese su número de teléfono celular</label><input name="sms" type="tel" id="prefix-smsInput" placeholder="Ingrese el número de celular" tabindex="-1">
  <div id="prefix-zip-label"><label for="q_23557">Código postal</label></div>
  <div id="prefix-questions"><input class="prefix-questionId" name="q_66217" type="text" value="Código postal" onfocus="clearField(this);" disabled="" tabindex="-1"></div>
  <input type="submit" value="Continuar" id="prefix-formStep-submitButton" tabindex="-1">
</form>

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