pharmonweb.demo.digitecpharma.fr
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https://pharmonweb.demo.digitecpharma.fr/
Submission: On December 29 via api from US — Scanned from US
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Form analysis
3 forms found in the DOMPOST https://pharmonweb.demo.digitecpharma.fr/ordo_post/
<form class="signup-form" id="inscription" action="https://pharmonweb.demo.digitecpharma.fr/ordo_post/" method="post" novalidate="novalidate">
<h2 class="boti">Inscription</h2> Renseignez les champs ci-dessous pour créer votre espace patient.
<hr class="compte">
<div style="padding-top:35px;">
<div class="left_compte">
<h2 class="boti">Vous êtes :</h2>
</div>
<div class="right_compte">
<div class="radio-toolbar">
<input type="radio" class="jesuisradio" id="masculin" name="jesuis_s" value="MASCULIN" checked="">
<label for="masculin" class="radio">Homme</label>
<input type="radio" class="jesuisradio" id="feminin" name="jesuis_s" value="FEMININ">
<label for="feminin" class="radio">Femme</label>
</div>
</div>
<div class="left_compte">
<h2 class="boti">Type : </h2>
</div>
<div class="right_compte">
<div class="radio-toolbar">
<input type="radio" class="jesuisradio" id="im_part" name="jesuis" value="PARTICULIER" checked="">
<label for="im_part" class="radio">Particulier</label>
<input type="radio" class="jesuisradio" id="im_pro" name="jesuis" value="PROFESSIONNEL_SANTE">
<label for="im_pro" class="radio">Professionnel de santé</label>
</div>
</div>
<div class="left_compte">
<h2 class="boti"> </h2>
</div>
<div class="left_compte">
<h2 class="boti">Sous-Type : </h2>
</div>
<div class="right_compte listeparticuliers myDivcacher" id="showPARTICULIER">
<div class="radio-toolbar">
<div class="input-container">
<select name="soustype" class="jesuisradio input-field" id="soustypePARTICULIER" required="">
<option class="soustypes" selected="selected" disabled="">Selectionner un Sous-Type</option>
<option class="soustypes PARTICULIER" value="2">Aidant</option>
<option class="soustypes PROFESSIONNEL_SANTE" value="8" disabled="">Autre</option>
<option class="soustypes PROFESSIONNEL_SANTE" value="6" disabled="">Infirmier(e)</option>
<option class="soustypes PROFESSIONNEL_SANTE" value="3" disabled="">Kinésithérapeutes</option>
<option class="soustypes PROFESSIONNEL_SANTE" value="7" disabled="">Laboratoire</option>
<option class="soustypes PROFESSIONNEL_SANTE" value="4" disabled="">Médecins</option>
<option class="soustypes PARTICULIER" value="1">Patient</option>
</select>
</div>
</div>
</div>
<script>
jQuery(document).ready(function() {
jQuery("select option.soustypes").each(function() {
this.disabled = true;
});
jQuery('input[name="jesuis"]').click(function() {
jQuery("select option.soustypes").each(function() {
this.disabled = true;
});
var select = jQuery(this).val();
jQuery("select option." + select).each(function() {
this.disabled = false;
});
// jQuery("div.myDivcacher").hide();
// jQuery("#show"+select).show();
//console.log(select);
});
jQuery('input[name="jesuis"]#im_part').click();
jQuery("#soustypePARTICULIER").val(1).change();
});
</script>
<hr style="clear:both;">
<div class="left_compte">
<h2 class="boti">Informations générales</h2> Les informations suivantes sont utiles afin de pouvoir vous identifier et permettre aux pharmaciens de savoir à qui ils s'adressent.
</div>
<div class="right_compte">
<div class="input-container">
<i class="fas fa-user icon"></i>
<input type="text" class="input-field" name="user_nom" id="user_nom" autocomplete="off" placeholder="Votre nom" required="">
</div>
<div class="input-container">
<i class="fas fa-user icon"></i>
<input type="text" class="input-field" name="user_prenom" id="user_prenom" autocomplete="off" placeholder="Votre prénom" required="">
</div>
<div class="input-container">
<script>
jQuery(function() {
jQuery("#datepicker").datepicker(jQuery.extend({}, jQuery.datepicker.regional["fr"], {
changeMonth: true,
changeYear: true,
yearRange: "-120:+0",
}));
});
</script>
<i class="fas fa-calendar-alt icon"></i>
<input type="text" id="datepicker" class="input-field hasDatepicker" name="user_daten" placeholder="Date de naissance" autocomplete="off" required="">
</div>
<div class="input-container">
<i class="fas fa-phone-alt icon"></i>
<input type="text" onkeypress="return (event.charCode !=8 && event.charCode ==0 || (event.charCode >= 48 && event.charCode <= 57))" class="input-field" name="user_tel" id="user_tel" autocomplete="off"
placeholder="Votre téléphone" required="">
</div>
</div>
<hr style="clear:both;">
<div class="left_compte">
<h2 class="boti">Accès à votre compte</h2> Les informations suivantes seront nécessaires pour pouvoir accéder à votre espace patient.
</div>
<div class="right_compte">
<div class="input-container">
<i class="far fa-envelope icon"></i>
<input type="email" class="input-field" name="user_login" id="user_login" autocomplete="off" placeholder="Votre e-mail" required="">
</div>
<div class="input-container">
<i class="fas fa-lock icon"></i>
<input type="password" class="input-field" pattern="^(?=.*?[A-Z])(?=.*?[a-z])(?=.*?[0-9]).{8,16}$" name="user_pass" id="user_pass" autocomplete="off" placeholder="Mot de passe" required="">
</div>
<div class="input-container">
<i class="fas fa-lock icon"></i>
<input type="password" class="input-field" pattern="^(?=.*?[A-Z])(?=.*?[a-z])(?=.*?[0-9]).{8,16}$" name="user_pass_confirm" id="user_pass_confirm" autocomplete="off" placeholder="Confirmation Mot de passe" required="">
<span id="message"></span>
</div>
</div>
<hr style="clear:both;">
<div class="left_compte">
<h2 class="boti">Consentements</h2> Vous pouvez activer ou retirer les consentements ci-dessous après avoir pris connaissance de leur utilisation.
</div>
<div class="right_compte"> J'accepte que les informations saisies sur ce formulaire d'inscription soient exploitées dans le cadre des services suivants: <br>
<div style="float:left;margin-right:10px;margin-top:20px;margin-bottom:20px;width:25%;">
<span class="consent">
<input type="checkbox" id="cons_envoi_ordo" class="on-off" name="cons_envoi_ordo">
<label for="cons_envoi_ordo">
<div class="text">OUI</div>
<div class="text">NON</div>
<div class="clearfix"></div>
</label>
</span>
</div>
<div style="float:right;margin-top:20px;margin-bottom:20px;width:65%;">
<b>Scan d'ordonnance</b> <a id="triggerconsentso" class="ensavoirplus">En Savoir plus ></a>
</div>
<hr style="clear:both;">
<div style="float:left;margin-right:10px;margin-top:20px;margin-bottom:20px;width:25%;">
<span class="consent">
<input type="checkbox" id="cons_cc" class="on-off" name="cons_cc">
<label for="cons_cc">
<div class="text">OUI</div>
<div class="text">NON</div>
<div class="clearfix"></div>
</label>
</span>
</div>
<div style="float:right;margin-top:20px;margin-bottom:20px;width:65%;">
<b>Click & Collect</b> <a id="triggerconsentcc" class="ensavoirplus">En Savoir plus ></a>
</div>
<hr style="clear:both;">
<div style="float:left;margin-right:10px;margin-top:20px;margin-bottom:20px;width:25%;">
<span class="consent">
<input type="checkbox" id="cons_push" class="on-off" name="cons_push">
<label for="cons_push">
<div class="text">OUI</div>
<div class="text">NON</div>
<div class="clearfix"></div>
</label>
</span>
</div>
<div style="float:right;margin-top:20px;margin-bottom:20px;width:65%;">
<b>Notifications Push</b> <a id="triggerconsentpush" class="ensavoirplus">En Savoir plus ></a>
</div>
<hr style="clear:both;">
<div style="float:left;margin-right:10px;margin-top:20px;margin-bottom:20px;width:25%;">
<span class="consent">
<input type="checkbox" id="cons_doc" class="on-off" name="cons_doc">
<label for="cons_doc">
<div class="text">OUI</div>
<div class="text">NON</div>
<div class="clearfix"></div>
</label>
</span>
</div>
<div style="float:right;margin-top:20px;margin-bottom:20px;width:65%;">
<b>Espace Documentaire</b> <a id="triggerconsentdoc" class="ensavoirplus">En Savoir plus ></a>
</div>
<hr style="clear:both;">
<div style="float:left;margin-right:10px;margin-top:20px;margin-bottom:20px;width:25%;">
<span class="consent">
<input type="checkbox" id="cons_rdv" class="on-off" name="cons_rdv">
<label for="cons_rdv">
<div class="text">OUI</div>
<div class="text">NON</div>
<div class="clearfix"></div>
</label>
</span>
</div>
<div style="float:right;margin-top:20px;margin-bottom:20px;width:65%;">
<b>Prise de RDV</b> <a id="triggerconsentrdv" class="ensavoirplus">En Savoir plus ></a>
</div>
<hr style="clear:both;">
<div style="float:left;margin-right:10px;margin-top:20px;margin-bottom:20px;width:25%;">
<span class="consent">
<input type="checkbox" id="cons_fid" class="on-off" name="cons_fid">
<label for="cons_fid">
<div class="text">OUI</div>
<div class="text">NON</div>
<div class="clearfix"></div>
</label>
</span>
</div>
<div style="float:right;margin-top:20px;margin-bottom:20px;width:65%;">
<b>Carte de fidelité</b> <a id="triggerconsentfid" class="ensavoirplus">En Savoir plus ></a>
</div>
<hr style="clear:both;">
<div style="float:left;margin-right:10px;margin-top:20px;margin-bottom:20px;width:25%;">
<span class="consent">
<input type="checkbox" id="cons_tel" class="on-off" name="cons_tel">
<label for="cons_tel">
<div class="text">OUI</div>
<div class="text">NON</div>
<div class="clearfix"></div>
</label>
</span>
</div>
<div style="float:right;margin-top:20px;margin-bottom:20px;width:65%;">
<b>Teleservice</b> <a id="triggerconsenttel" class="ensavoirplus">En Savoir plus ></a>
</div>
</div>
<hr style="clear:both;">
</div>
<div>
<!-- Modal : so -->
<div id="contentordop">
<div id="contentconsentso">
<div class="head_form_log"><img src="https://pharmonweb.demo.digitecpharma.fr/wp-content/plugins/wp-ordoplus/templates/../assets/img/logo-digitec.png">
<h3>SCAN D'ORDONNANCES</h3>
</div>
<p>Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires pour la bonne exécution de ce service. Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné à votre inscription et à l’usage du service Digitecpharma (module d’envoi sécurisé à
la pharmacie, de la photo ou du scan de votre ordonnance pour la préparation de votre commande). Le destinataire des données est la pharmacie que vous avez choisie comme pharmacie référente depuis cette application mobile ou de ce site
internet dont ses coordonnées sont disponibles dans la page contact de cette application mobile.</p>
<p>Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification de vos informations personnelles. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication
des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au titulaire de la pharmacie dont les coordonnées sont affichées sur la page contact de cette application mobile ou de ce site internet, par courrier et/ou email.</p>
</div>
</div>
<!-- Modal : cc -->
<div id="contentordop">
<div id="contentconsentcc">
<div class="head_form_log"><img src="https://pharmonweb.demo.digitecpharma.fr/wp-content/plugins/wp-ordoplus/templates/../assets/img/logo-digitec.png">
<h3>CLICK & COLLECT</h3>
</div>
<p>Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires pour la bonne exécution de ce service. Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné à votre inscription à l’usage du service Click and Collect (module de réservation ou
d’achat de produits avec un retrait de la commande à la pharmacie). Le destinataire des données est la pharmacie et potentiellement le prestataire de livraison.</p>
<p>Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification de vos informations personnelles. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication
des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au titulaire de la pharmacie dont les coordonnées sont affichées sur la page contact de cette application mobile, par courrier et/ou email.</p>
</div>
</div>
<!-- Modal : push -->
<div id="contentordop">
<div id="contentconsentpush">
<div class="head_form_log"><img src="https://pharmonweb.demo.digitecpharma.fr/wp-content/plugins/wp-ordoplus/templates/../assets/img/logo-digitec.png">
<h3>NOTIFICATIONS PUSH</h3>
</div>
<p>En acceptant de recevoir des notifications push sur mon application mobile j’autorise le pharmacien à me notifier des informations et des alertes importantes. Par exemple : confirmation ou annulation d’un rendez-vous, accusé réception
d’ordonnance, commande prête à être retirée, mise à disposition d’un document par mon pharmacien, invitation à un événement dans l’officine de mon choix, information à caractère informatif pour ma santé, mon bien-être ou ma beauté, ...</p>
<p>Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification de vos informations personnelles. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication
des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au titulaire de la pharmacie dont les coordonnées sont affichées sur la page contact de cette application mobile, par courrier et/ou email.</p>
</div>
</div>
<!-- Modal : doc -->
<div id="contentordop">
<div id="contentconsentdoc">
<div class="head_form_log"><img src="https://pharmonweb.demo.digitecpharma.fr/wp-content/plugins/wp-ordoplus/templates/../assets/img/logo-digitec.png">
<h3>ESPACE DOCUMENTAIRE</h3>
</div>
<p>En acceptant ce service j’autorise le pharmacien à déposer des documents à mon attention exclusive sur mon espace documentaire strictement personnel et confidentiel. Seuls les documents jugés utiles par votre pharmacien dans le cadre de
votre suivi vous sont adressés. Lors d’une nouvelle mise à disposition de document, une notification push vous est adressée pour vous informer de sa disponibilité. Je retrouve mes documents sur mon application mobile ou sur le site Internet
de la pharmacie via mon Espace Patient.</p>
<p>Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification de vos informations personnelles. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication
des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au titulaire de la pharmacie dont les coordonnées sont affichées sur la page contact de cette application mobile ou sur le site Internet, par courrier et/ou email.</p>
</div>
</div>
<!-- Modal : rdv -->
<div id="contentordop">
<div id="contentconsentrdv">
<div class="head_form_log"><img src="https://pharmonweb.demo.digitecpharma.fr/wp-content/plugins/wp-ordoplus/templates/../assets/img/logo-digitec.png">
<h3>PRISE DE RDV</h3>
</div>
<p>En acceptant ce service j’autorise le pharmacien à gérer mes prises de rendez-vous en ligne et à me tenir informer de leur confirmation ou de leur annulation par notification push ou email. J’autorise également le pharmacien à conserver
l’historique et la nature de mes rendez-vous. Je retrouve moi-même mes rendez-vous passés et à venir sur mon application mobile ou via mon Espace Patient une fois authentifié. J’autorise le pharmacien à collecter des données en vue de la
préparation de mon rendez-vous et à conserver ces données sur ma fiche Patient en toute confidentialité pour un usage exclusif en tant que professionnel de santé et pour mon seul bénéfice et accompagnement.</p>
<p>Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification de vos informations personnelles. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication
des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au titulaire de la pharmacie dont les coordonnées sont affichées sur la page contact de cette application mobile ou sur le site Internet, par courrier et/ou email.</p>
</div>
</div>
<!-- Modal : fid -->
<div id="contentordop">
<div id="contentconsentfid">
<div class="head_form_log"><img src="https://pharmonweb.demo.digitecpharma.fr/wp-content/plugins/wp-ordoplus/templates/../assets/img/logo-digitec.png">
<h3>CARTE FIDELITE</h3>
</div>
<p>En acceptant ce service j’autorise les échanges de données entre le programme de Fidélité auquel j’ai adhéré et la plateforme DigitecPharma.Ce service permet la dématérialisation de ma carte fidélité dans l’application mobile en affichant
les informations d’authentification pour le pharmacien. Seules les données strictement nécessaires sont conservées à des fin d’authentification au service fidélité.</p>
<p>Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification de vos informations personnelles. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des
informations vous concernant, veuillez-vous adresser au titulaire de la pharmacie dont les coordonnées sont affichées sur la page contact de cette application mobile ou sur le site Internet, par courrier et/ou email.</p>
</div>
</div>
<!-- Modal : tel -->
<div id="contentordop">
<div id="contentconsenttel">
<div class="head_form_log"><img src="https://pharmonweb.demo.digitecpharma.fr/wp-content/plugins/wp-ordoplus/templates/../assets/img/logo-digitec.png">
<h3>TELESERVICE</h3>
</div>
<p>En acceptant ce service j’autorise le pharmacien à partager mes données pour les téléservices de santé tels que le téléversement SIDEP, la messagerie sécurisé de santé (MSS), l’identification nationale de santé (INS), le dossier médical
personnel (DMP) ...</p>
<p>Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification de vos informations personnelles. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication
des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au titulaire de la pharmacie dont les coordonnées sont affichées sur la page contact de cette application mobile ou sur le site Internet, par courrier et/ou email.</p>
</div>
</div>
<input id="action" name="action" type="hidden" value="register_ordo">
<div style="text-align:center!important;">
<input type="submit" class="btn btn-r btn-md btn-rnd btn-red" id="btnRegister" value="Créer mon compte patient">
</div>
<div class="pasdecompte"> Vous avez déjà un compte ? <a href="#login-tab-content" class="mdpoubli">Connectez-vous</a>
</div>
<div style="text-align:center;">
<a href="https://pharmonweb.demo.digitecpharma.fr/politique-de-confidentialite/" class="">Consultez nos politique de confidentialité</a>
</div>
</div>
</form>
POST https://pharmonweb.demo.digitecpharma.fr/ordo_post/
<form class="login-form" action="https://pharmonweb.demo.digitecpharma.fr/ordo_post/" method="post">
<h2 class="boti">Connexion à mon compte</h2> Renseignez les champs ci-dessous pour accéder à votre espace patient.
<hr class="compte">
<div class="input-container">
<i class="far fa-envelope icon"></i>
<input type="email" class="input-field" name="login" id="login" autocomplete="off" placeholder="Email" required="">
</div>
<div class="input-container">
<i class="fas fa-lock icon"></i>
<input type="password" class="input-field" name="pass" id="pass" autocomplete="off" placeholder="Mot de passe" required="">
</div>
<input id="dauth" name="dauth" type="hidden" value="yes"> <input id="action" name="action" type="hidden" value="login_ordo">
<div style="text-align:center!important;">
<input type="submit" class="btn btn-f btn-md btn-rnd btn-red" value="Connexion">
</div>
</form>
POST
<form class="pass-form" action="" method="post">
<h3 class="boti">Demande de changement de mot de passe</h3>
<hr class="compte">
<div class="input-container">
<i class="far fa-envelope icon"></i>
<input type="email" class="input-field" name="mail_form" id="mail_form" autocomplete="off" placeholder="Email" required="">
</div>
<input id="action" name="action" type="hidden" value="demande_pass_ordo">
<div style="text-align:center!important;">
<input type="submit" class="btn btn-r btn-sm btn-rnd btn-red" value="Demander">
</div>
<br>
<div class="alert success"> Vous recevrez un mail contenant un lien pour changer votre mot de passe. </div>
</form>
Text Content
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J'accepte que les informations saisies sur ce formulaire d'inscription soient exploitées dans le cadre des services suivants: OUI NON Scan d'ordonnance En Savoir plus > -------------------------------------------------------------------------------- OUI NON Click & Collect En Savoir plus > -------------------------------------------------------------------------------- OUI NON Notifications Push En Savoir plus > -------------------------------------------------------------------------------- OUI NON Espace Documentaire En Savoir plus > -------------------------------------------------------------------------------- OUI NON Prise de RDV En Savoir plus > -------------------------------------------------------------------------------- OUI NON Carte de fidelité En Savoir plus > -------------------------------------------------------------------------------- OUI NON Teleservice En Savoir plus > -------------------------------------------------------------------------------- SCAN D'ORDONNANCES Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires pour la bonne exécution de ce service. Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné à votre inscription et à l’usage du service Digitecpharma (module d’envoi sécurisé à la pharmacie, de la photo ou du scan de votre ordonnance pour la préparation de votre commande). Le destinataire des données est la pharmacie que vous avez choisie comme pharmacie référente depuis cette application mobile ou de ce site internet dont ses coordonnées sont disponibles dans la page contact de cette application mobile. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification de vos informations personnelles. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au titulaire de la pharmacie dont les coordonnées sont affichées sur la page contact de cette application mobile ou de ce site internet, par courrier et/ou email. 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ESPACE DOCUMENTAIRE En acceptant ce service j’autorise le pharmacien à déposer des documents à mon attention exclusive sur mon espace documentaire strictement personnel et confidentiel. Seuls les documents jugés utiles par votre pharmacien dans le cadre de votre suivi vous sont adressés. Lors d’une nouvelle mise à disposition de document, une notification push vous est adressée pour vous informer de sa disponibilité. Je retrouve mes documents sur mon application mobile ou sur le site Internet de la pharmacie via mon Espace Patient. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification de vos informations personnelles. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au titulaire de la pharmacie dont les coordonnées sont affichées sur la page contact de cette application mobile ou sur le site Internet, par courrier et/ou email. PRISE DE RDV En acceptant ce service j’autorise le pharmacien à gérer mes prises de rendez-vous en ligne et à me tenir informer de leur confirmation ou de leur annulation par notification push ou email. J’autorise également le pharmacien à conserver l’historique et la nature de mes rendez-vous. Je retrouve moi-même mes rendez-vous passés et à venir sur mon application mobile ou via mon Espace Patient une fois authentifié. J’autorise le pharmacien à collecter des données en vue de la préparation de mon rendez-vous et à conserver ces données sur ma fiche Patient en toute confidentialité pour un usage exclusif en tant que professionnel de santé et pour mon seul bénéfice et accompagnement. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification de vos informations personnelles. 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