depistage-auditif.fr Open in urlscan Pro
51.255.40.215  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

Name: prospectTypeStep1 — POST

<form name="prospectTypeStep1" method="post" id="prospect_eml_acq_wstep">
  <div class="form-group form-row">
    <div class="col-12 col-md-6">
      <div class="form-group"><label for="prospectTypeStep1_lastname" class="required">Nom<span></span></label><input type="text" id="prospectTypeStep1_lastname" name="prospectTypeStep1[lastname]" required="required" placeholder="Nom"
          class="form-control" value="parodi"></div>
    </div>
    <div class="col-12 col-md-6 mt-3 mt-md-0">
      <div class="form-group"><label for="prospectTypeStep1_firstname" class="required">Prénom<span></span></label><input type="text" id="prospectTypeStep1_firstname" name="prospectTypeStep1[firstname]" required="required" placeholder="Prénom"
          class="form-control" value="paulemail=paul.parodi@edf.fr"></div>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group form-row">
    <div class="col-12 col-md-6">
      <div class="form-group"><label for="prospectTypeStep1_phoneNumber" class="required">Téléphone<span></span></label><input type="tel" id="prospectTypeStep1_phoneNumber" name="prospectTypeStep1[phoneNumber]" required="required"
          placeholder="Téléphone" class="cleave-phone-number form-control"></div>
    </div>
    <div class="col-12 col-md-6 mt-3 mt-md-0">
      <div class="form-group"><label for="prospectTypeStep1_email" class="required">Email<span></span></label><input type="text" id="prospectTypeStep1_email" name="prospectTypeStep1[email]" required="required" placeholder="Email"
          class="form-control"></div>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group form-row">
    <div class="col-12 col-md-6">
      <div class="form-group"><label for="prospectTypeStep1_yearOfBirth" class="required">Année de naissance<span></span></label><input type="number" id="prospectTypeStep1_yearOfBirth" name="prospectTypeStep1[yearOfBirth]" required="required"
          placeholder="Année de naissance" class="cleave-year-of-birth hide-number-input form-control"></div>
    </div>
    <div class="col-12 col-md-6 mt-3 mt-md-0">
      <div class="form-group"><label for="prospectTypeStep1_address" class="required">Adresse<span></span></label><input type="text" id="prospectTypeStep1_address" name="prospectTypeStep1[address]" required="required" placeholder="Adresse"
          class="form-control"></div>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group form-row">
    <div class="col-12 col-md-6">
      <div class="form-group"><label for="prospectTypeStep1_postalcode" class="required">Code postal<span></span></label><input type="tel" id="prospectTypeStep1_postalcode" name="prospectTypeStep1[postalcode]" required="required"
          placeholder="Code postal" class="cleave-postal-code autocomplete-postal-code hide-number-input form-control" list="output" value="0%CP%"></div>
    </div>
    <div class="col-12 col-md-6 mt-3 mt-md-0">
      <div class="form-group"><label for="prospectTypeStep1_city" class="required">Ville<span></span></label><input type="text" id="prospectTypeStep1_city" name="prospectTypeStep1[city]" required="required" placeholder="Ville"
          class="autocomplete-city form-control" value="ville"></div>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group">
    <fieldset class="form-group">
      <legend class="col-form-label-custom required">Avez-vous une ordonnance ORL ?<span></span></legend>
      <div id="prospectTypeStep1_is_orl_prescription" class="form-inline my-3 radio-button">
        <div class="custom-control custom-radio col"> <input type="radio" id="prospectTypeStep1_is_orl_prescription_0" name="prospectTypeStep1[is_orl_prescription]" required="required" class="custom-control-input" value="1">
          <label class="btn btn-outline-secondary btn-sm mb-0 w-100" for="prospectTypeStep1_is_orl_prescription_0">Oui</label>
        </div>
        <div class="custom-control custom-radio col"> <input type="radio" id="prospectTypeStep1_is_orl_prescription_1" name="prospectTypeStep1[is_orl_prescription]" required="required" class="custom-control-input" value="0">
          <label class="btn btn-outline-secondary btn-sm mb-0 w-100" for="prospectTypeStep1_is_orl_prescription_1">Non</label>
        </div>
      </div>
    </fieldset>
  </div>
  <div class="form-group d-flex align-items-baseline">
    <span>
      <div class="form-group">
        <div class="form-check"> <input type="checkbox" id="prospectTypeStep1_is_optin" name="prospectTypeStep1[is_optin]" required="required" placeholder="Accepter" class="form-check-input" value="1">
          <label class="form-check-label required" for="prospectTypeStep1_is_optin"></label>
        </div>
      </div>
    </span>
    <label class="form-check-label required" for="prospectTypeStep1_is_optin">J'accepte la <a title="Lire la politique de protection des données" href="/privacy" target="_blank">politique de protection des données</a></label>
  </div>
  <div class="form-group d-flex align-items-baseline">
    <div class="form-group">
      <div class="form-check"> <input type="checkbox" id="prospectTypeStep1_is_partner_offer" name="prospectTypeStep1[is_partner_offer]" placeholder="Accepter" class="form-check-input" value="1">
        <label class="form-check-label" for="prospectTypeStep1_is_partner_offer">S’abonner et recevoir les meilleures offres partenaires</label>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group"><button type="submit" id="prospectTypeStep1_submit" name="prospectTypeStep1[submit]" class="btn btn-success btn-wide transition-3d-hover mb-4 w-100 btn-with-loader btn">Je valide ma demande</button></div><input type="hidden"
    id="prospectTypeStep1__token" name="prospectTypeStep1[_token]" value="RqZO1U2gPTrpoxFH3JUoIM5R2JGv83Y-DkeWowqQXYg">
  <div class="form-group">
    <a href="#" data-toggle="modal" data-target="#informationModal" data-modal-effect="fadein"><small class="text-danger font-weight-medium"><i class="fas fa-info-circle"></i> INFO COVID-19</small></a>
  </div>
</form>

Text Content

VOTRE DEMANDE EST EN COURS DE TRAITEMENT

VOUS ALLEZ ÊTRE REDIRIGÉS VERS LA PAGE DE CONFIRMATION !


Le saviez-vous ?

--------------------------------------------------------------------------------

Depuis le 1er janvier 2021, 100% Santé propose à tous les Français, bénéficiant
d'une complémentaire santé responsable ou de la Complémentaire santé solidaire,
des soins et un large choix d’équipements en audiologie, optique et dentaire,
qui sont pris en charge à 100%.

   
 * Bilan auditif gratuit
   


J'EFFECTUE MA DEMANDE DE BILAN AUDITIF(1) GRATUIT

Pour bénéficier d'un bilan auditif(1) 100% gratuit proche de chez vous,
remplissez le formulaire suivant :

Nom
Prénom
Téléphone
Email
Année de naissance
Adresse
Code postal
Ville
Avez-vous une ordonnance ORL ?
Oui
Non

J'accepte la politique de protection des données
S’abonner et recevoir les meilleures offres partenaires
Je valide ma demande
INFO COVID-19
(*) Champs obligatoires
En complétant et en validant ce formulaire, vous acceptez les Conditions
Générales d'Utilisation de depistage-autifif.fr. Vous acceptez également d’être
rappelé par un audioprothésiste partenaire de depistage-autifif.fr. Les données
recueillies par depistage-autifif.fr sont utiles au traitement de votre demande
et, sauf opposition de votre part, pourront être utilisées à des fins de
prospection commerciale.

INFO COVID-19

×

Uniquement sur RDV. Aucune télé-consultation ne pourra être envisagée.

Gel et masques à votre disposition.

Nettoyage des surfaces de contact après chaque consultation.

Des équipements de protection spécifiques pour les professionnels vous
accueillant.

Des panneaux d’affichage sont installés et rappellent à chacun les mesures
barrières à appliquer.

Pour plus d’informations, consultez le site www.gouvernement.fr/info-coronavirus
. Ou bien contactez le numéro vert national : 0 800 130 000.

Fermer


MARCEL C.

64 ans

> Avec depistage-auditif.fr, j’ai facilement trouvé un audioprothésiste proche
> de chez moi pour réaliser un bilan gratuit.


SYLVIANNE D.

55 ans

> Depuis ma demande de Bilan gratuite, un professionnel m’a prise en charge
> rapidement pour corriger mon audition.


ROGER L.

73 ans.

> Grâce à Dépistage Auditif, j’ai découvert de nouvelles gammes d’appareils
> adaptés à mon quotidien.

(1) Test non médical
 * © 2022 - Depistage-auditif.fr
 * Mentions légales
 * Politique de confidentialité
 * CGU
 * RGPD


Vos cookies sur Dépistage Auditif

En cliquant sur « Ok pour moi » vous acceptez l'utilisation de cookies pour
améliorer votre expérience de navigation et mesurer votre intérêt pour nos
contenus. Vous pouvez les personnaliser en cliquant sur « Je choisis ».

Consentements certifiés par

Axeptio est LE tiers de confiance au service de la confidentialité des
internautes.

Vous avez un site et vous voulez prendre soin de la vie privée
de vos utilisateurs ? 👉 Découvrez Axeptio

Non merciJe choisisOK pour moi
Axeptio consent