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POST /f/pc/confirm

<form action="/f/pc/confirm" method="post" id="form_slapstick" class="lpform" data-odd="false">
  <input type="hidden" name="track_code" value="BNWJ">
  <input type="hidden" name="product_choice" id="product_choice">
  <div id="baseline" class="order_form">
    <div class="box">残り10項目</div>
    <table>
      <tbody>
        <tr class="header">
          <td colspan="2"> お客様情報のご入力 </td>
        </tr>
        <tr>
          <th class="hissu">お名前</th>
          <td>
            <label for="name01">姓：</label>
            <input type="text" name="name01" id="name01" class="hissu imeactive invalid" placeholder="姓">
            <label for="name02">名：</label>
            <input type="text" name="name02" id="name02" class="hissu imeactive invalid" placeholder="名">
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <th class="hissu"> お名前（ふりがな）</th>
          <td>
            <label for="kana01">せい：</label>
            <input type="text" name="kana01" id="kana01" class="hissu imeactive invalid" placeholder="せい">
            <label for="kana02">めい：</label>
            <input type="text" name="kana02" id="kana02" class="hissu imeactive invalid" placeholder="めい">
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <th class="hissu">お支払い方法</th>
          <td>
            <div class="hissu_radio">
              <ul>
                <li>
                  <ul>
                    <li style="float: left;">
                      <label for="conveni" style="display: block; width: 130px; padding: 3px 5px; margin: 3px;">
                        <input type="radio" name="payment_method" value="コンビニ振込" id="conveni" checked="checked">コンビニ振込 </label>
                    </li>
                    <li style="padding: 3px 5px; margin: 3px;">
                      <p class="attention">手数料無料!</p>
                    </li>
                  </ul>
                </li>
                <li style="clear: both;">
                  <ul>
                    <li style="float: left;">
                      <label for="credit" style="display: block; width: 130px; padding: 3px 5px; margin: 3px;">
                        <input type="radio" name="payment_method" value="クレジット決済" id="credit">クレジット決済 </label>
                    </li>
                    <li style="padding: 3px 5px; margin: 3px;">
                      <p class="attention">手数料無料! <span style="background: yellow;">推奨</span>
                      </p>
                    </li>
                    <li class="attention">
                      <p class="attention" style="margin: 10px auto auto 20px;"> 便利、安心、ポイント還元＋1%でオススメです！<br> 初回限定！＋500ポイント還元！ </p>
                    </li>
                  </ul>
                </li>
              </ul>
            </div>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <th class="hissu">郵便番号</th>
          <td>
            <input type="text" name="zip" maxlength="7" class="imeoff hissu invalid" size="14" placeholder="1112222">
            <span class="attention"> 郵便番号が分からない方は <a href="http://www.post.japanpost.jp/zipcode/" target="_blank">こちら</a>
            </span>
            <p id="zip_search_error" class="hide warn">
            </p>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <th rowspan="3" class="hissu">住所</th>
          <td>
            <select name="pref" class="hissu invalid">
              <option value="">都道府県を選択</option>
              <option value="1">北海道</option>
              <option value="2">青森県</option>
              <option value="3">岩手県</option>
              <option value="4">宮城県</option>
              <option value="5">秋田県</option>
              <option value="6">山形県</option>
              <option value="7">福島県</option>
              <option value="8">茨城県</option>
              <option value="9">栃木県</option>
              <option value="10">群馬県</option>
              <option value="11">埼玉県</option>
              <option value="12">千葉県</option>
              <option value="13">東京都</option>
              <option value="14">神奈川県</option>
              <option value="15">新潟県</option>
              <option value="16">富山県</option>
              <option value="17">石川県</option>
              <option value="18">福井県</option>
              <option value="19">山梨県</option>
              <option value="20">長野県</option>
              <option value="21">岐阜県</option>
              <option value="22">静岡県</option>
              <option value="23">愛知県</option>
              <option value="24">三重県</option>
              <option value="25">滋賀県</option>
              <option value="26">京都府</option>
              <option value="27">大阪府</option>
              <option value="28">兵庫県</option>
              <option value="29">奈良県</option>
              <option value="30">和歌山県</option>
              <option value="31">鳥取県</option>
              <option value="32">島根県</option>
              <option value="33">岡山県</option>
              <option value="34">広島県</option>
              <option value="35">山口県</option>
              <option value="36">徳島県</option>
              <option value="37">香川県</option>
              <option value="38">愛媛県</option>
              <option value="39">高知県</option>
              <option value="40">福岡県</option>
              <option value="41">佐賀県</option>
              <option value="42">長崎県</option>
              <option value="43">熊本県</option>
              <option value="44">大分県</option>
              <option value="45">宮崎県</option>
              <option value="46">鹿児島県</option>
              <option value="47">沖縄県</option>
            </select>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td>
            <p class="td3">市区町村名　 <input type="text" name="addr01" class="hissu imeactive long invalid" placeholder="○○市△△区□町">
            </p>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td>
            <p class="td3">番地・マンション名　 <input type="text" name="addr02" class="hissu imeactive long invalid" placeholder="1-1-1 ○○マンション 101号室">
            </p>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <th class="hissu">電話番号</th>
          <td>
            <input type="text" name="tel" maxlength="12" class="iemoff hissu invalid" size="14" placeholder="0011112222">
            <span class="attention">半角数字でご入力ください</span>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <th class="hissu">メールアドレス</th>
          <td>
            <input type="text" name="email" class="imeoff hissu long invalid" placeholder="sample@example.jp">
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <th>性別</th>
          <td>
            <label for="female">
              <input type="radio" name="sex" id="female" value="female"> 女性 </label>
            <label for="male">
              <input type="radio" name="sex" id="male" value="male"> 男性 </label>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <th>生年月日</th>
          <td>
            <select name="birth_year">
              <option value="1922">1922</option>
              <option value="1923">1923</option>
              <option value="1924">1924</option>
              <option value="1925">1925</option>
              <option value="1926">1926</option>
              <option value="1927">1927</option>
              <option value="1928">1928</option>
              <option value="1929">1929</option>
              <option value="1930">1930</option>
              <option value="1931">1931</option>
              <option value="1932">1932</option>
              <option value="1933">1933</option>
              <option value="1934">1934</option>
              <option value="1935">1935</option>
              <option value="1936">1936</option>
              <option value="1937">1937</option>
              <option value="1938">1938</option>
              <option value="1939">1939</option>
              <option value="1940">1940</option>
              <option value="1941">1941</option>
              <option value="1942">1942</option>
              <option value="1943">1943</option>
              <option value="1944">1944</option>
              <option value="1945">1945</option>
              <option value="1946">1946</option>
              <option value="1947">1947</option>
              <option value="1948">1948</option>
              <option value="1949">1949</option>
              <option value="1950">1950</option>
              <option value="1951">1951</option>
              <option value="1952">1952</option>
              <option value="1953">1953</option>
              <option value="1954">1954</option>
              <option value="1955">1955</option>
              <option value="1956">1956</option>
              <option value="1957">1957</option>
              <option value="1958">1958</option>
              <option value="1959">1959</option>
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              <option value="1961">1961</option>
              <option value="1962">1962</option>
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              <option value="1966">1966</option>
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              <option value="1971">1971</option>
              <option value="1972">1972</option>
              <option value="1973">1973</option>
              <option value="1974">1974</option>
              <option value="1975">1975</option>
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              <option value="1977">1977</option>
              <option value="1978">1978</option>
              <option value="1979">1979</option>
              <option value="1980">1980</option>
              <option value="1981">1981</option>
              <option value="1982">1982</option>
              <option value="1983">1983</option>
              <option value="1984">1984</option>
              <option value="1985">1985</option>
              <option value="1986">1986</option>
              <option value="1987">1987</option>
              <option value="" selected="selected"></option>
              <option value="1988">1988</option>
              <option value="1989">1989</option>
              <option value="1990">1990</option>
              <option value="1991">1991</option>
              <option value="1992">1992</option>
              <option value="1993">1993</option>
              <option value="1994">1994</option>
              <option value="1995">1995</option>
              <option value="1996">1996</option>
              <option value="1997">1997</option>
              <option value="1998">1998</option>
              <option value="1999">1999</option>
              <option value="2000">2000</option>
              <option value="2001">2001</option>
              <option value="2002">2002</option>
              <option value="2003">2003</option>
              <option value="2004">2004</option>
              <option value="2005">2005</option>
              <option value="2006">2006</option>
              <option value="2007">2007</option>
            </select>年 <select name="birth_month">
              <option value="" selected="selected"></option>
              <option value="1">1</option>
              <option value="2">2</option>
              <option value="3">3</option>
              <option value="4">4</option>
              <option value="5">5</option>
              <option value="6">6</option>
              <option value="7">7</option>
              <option value="8">8</option>
              <option value="9">9</option>
              <option value="10">10</option>
              <option value="11">11</option>
              <option value="12">12</option>
            </select>月 <select name="birth_day">
              <option value="" selected="selected"></option>
              <option value="1">1</option>
              <option value="2">2</option>
              <option value="3">3</option>
              <option value="4">4</option>
              <option value="5">5</option>
              <option value="6">6</option>
              <option value="7">7</option>
              <option value="8">8</option>
              <option value="9">9</option>
              <option value="10">10</option>
              <option value="11">11</option>
              <option value="12">12</option>
              <option value="13">13</option>
              <option value="14">14</option>
              <option value="15">15</option>
              <option value="16">16</option>
              <option value="17">17</option>
              <option value="18">18</option>
              <option value="19">19</option>
              <option value="20">20</option>
              <option value="21">21</option>
              <option value="22">22</option>
              <option value="23">23</option>
              <option value="24">24</option>
              <option value="25">25</option>
              <option value="26">26</option>
              <option value="27">27</option>
              <option value="28">28</option>
              <option value="29">29</option>
              <option value="30">30</option>
              <option value="31">31</option>
            </select>日
          </td>
        </tr>
        <tr id="insert-slapstick-coupon">
          <th class="hissu">メールによるお知らせ</th>
          <td>
            <label for="mailmaga_yes">
              <input type="checkbox" name="mailmaga_yes" value="1" id="mailmaga_yes" checked="checked"> 受け取る </label>
            <p class="attention" style="margin: 10px auto auto 20px;"> 本商品の使い方や、お得なお知らせ<br> お買い忘れのお知らせ（本商品の購入に至らなかった方向け） </p>
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