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Form analysis 4 forms found in the DOM

Name: form_kesearch_pi1 — GET /suche

<form method="get" id="form_kesearch_pi1" name="form_kesearch_pi1" action="/suche">
  <fieldset class="kesearch_searchbox">
    <div class="kesearchbox">
      <input type="search" id="ke_search_sword" name="" value="" placeholder="Suchen und Finden" required="" minlength="">
      <div class="clearer">&nbsp;</div>
    </div>
    <input id="resetFilters" type="hidden" name="tx_kesearch_pi1[resetFilters]" value="0">
    <span class="resetbutt"><a href="" class="resetButton"><span>
							Eingaben löschen
						</span></a></span>
    <span class="submitbutt"><input type="submit" value="Finden"></span>
  </fieldset>
</form>

Name: form_kesearch_pi1 — GET /suche

<form method="get" id="form_kesearch_pi1" name="form_kesearch_pi1" action="/suche">
  <fieldset class="kesearch_searchbox">
    <div class="kesearchbox">
      <input type="search" id="ke_search_sword" name="" value="" placeholder="Suchen und Finden" required="" minlength="">
      <div class="clearer">&nbsp;</div>
    </div>
    <input id="resetFilters" type="hidden" name="tx_kesearch_pi1[resetFilters]" value="0">
    <span class="resetbutt"><a href="" class="resetButton"><span>
							Eingaben löschen
						</span></a></span>
    <span class="submitbutt"><input type="submit" value="Finden"></span>
  </fieldset>
</form>

POST /vmma?tx_ikkformulare_vmantrag%5Baction%5D=senden&tx_ikkformulare_vmantrag%5Bcontroller%5D=Vmantrag&cHash=a52f27973fa30537908789daafd9dcd7

<form enctype="multipart/form-data" method="post" class="needs-validation row g-3 recaptcha" action="/vmma?tx_ikkformulare_vmantrag%5Baction%5D=senden&amp;tx_ikkformulare_vmantrag%5Bcontroller%5D=Vmantrag&amp;cHash=a52f27973fa30537908789daafd9dcd7">
  <div>
    <input type="hidden" name="tx_ikkformulare_vmantrag[__referrer][@extension]" value="Ikkformulare">
    <input type="hidden" name="tx_ikkformulare_vmantrag[__referrer][@controller]" value="Vmantrag">
    <input type="hidden" name="tx_ikkformulare_vmantrag[__referrer][@action]" value="formular">
    <input type="hidden" name="tx_ikkformulare_vmantrag[__referrer][arguments]" value="YTowOnt9aadf1cfceb50a2eba06a3150f039b12e71da2d6a">
    <input type="hidden" name="tx_ikkformulare_vmantrag[__referrer][@request]"
      value="{&quot;@extension&quot;:&quot;Ikkformulare&quot;,&quot;@controller&quot;:&quot;Vmantrag&quot;,&quot;@action&quot;:&quot;formular&quot;}65f5e41ff8c08796b557ae6e26e8a5b411dd4f4a">
    <input type="hidden" name="tx_ikkformulare_vmantrag[__trustedProperties]"
      value="{&quot;vorname&quot;:1,&quot;nachname&quot;:1,&quot;geburtsname&quot;:1,&quot;geburtsort&quot;:1,&quot;staatsangehoerigkeit&quot;:1,&quot;strasse&quot;:1,&quot;hausnummer&quot;:1,&quot;plz&quot;:1,&quot;wohnort&quot;:1,&quot;email&quot;:1,&quot;telefon_vorwahl&quot;:1,&quot;telefon_nummer&quot;:1,&quot;passbild&quot;:{&quot;name&quot;:1,&quot;type&quot;:1,&quot;tmp_name&quot;:1,&quot;error&quot;:1,&quot;size&quot;:1},&quot;arbeitgeber_name&quot;:1,&quot;arbeitgeber_strasse&quot;:1,&quot;arbeitgeber_hausnummer&quot;:1,&quot;arbeitgeber_plz&quot;:1,&quot;arbeitgeber_wohnort&quot;:1,&quot;bank_iban&quot;:1,&quot;iban_value&quot;:1,&quot;bank_bank&quot;:1,&quot;bank_bic&quot;:1,&quot;rentenversicherungsnummer&quot;:1,&quot;familienversichert&quot;:1,&quot;maklervollmacht&quot;:{&quot;name&quot;:1,&quot;type&quot;:1,&quot;tmp_name&quot;:1,&quot;error&quot;:1,&quot;size&quot;:1},&quot;vmvorname&quot;:1,&quot;vmnachname&quot;:1,&quot;vermittlernummer&quot;:1,&quot;vermittlerkennzeichen&quot;:1,&quot;emailvermittler&quot;:1,&quot;companyemail&quot;:1,&quot;telefonvermittler&quot;:1,&quot;abtretungserklaerung&quot;:{&quot;name&quot;:1,&quot;type&quot;:1,&quot;tmp_name&quot;:1,&quot;error&quot;:1,&quot;size&quot;:1}}3777f809470547b0fef5bef95001e6c67726b7e6">
  </div>
  <h3 class="ml-3 mt-0 w-100">Wunschdatum</h3>
  <div class="form-group col-12 ">
    <label>Ich möchte Mitglied werden zum <small>*</small></label>
    <input type="date" name="tx_ikkformulare_vmantrag[wunschdatum]" value="" class="form-control col-md-4 col-xs-12" placeholder="TT.MM.JJJJ" required="true">
  </div>
  <hr class="w-100 my-4">
  <h3 class="ml-3 mt-0 w-100">Persönliche Angaben</h3>
  <div class="form-group col-md-4 col-xs-12 selectdiv">
    <label>Anrede <small>*</small></label>
    <select name="tx_ikkformulare_vmantrag[anrede]" class="form-control" required="">
      <option value="" selected="">bitte wählen</option>
      <option value="herr">Herr</option>
      <option value="frau">Frau</option>
      <option value="ersie">Er/Sie</option>
      <option value="prof">Prof.</option>
      <option value="dr">Dr.</option>
      <option value="profdr">Prof. Dr.</option>
    </select>
  </div>
  <div class="form-group col-md-4 col-xs-12 selectdiv">
    <label>Geschlecht <small>*</small></label>
    <select name="tx_ikkformulare_vmantrag[geschlecht]" class="form-control" required="">
      <option value="" selected="">bitte wählen</option>
      <option value="Maennlich">männlich</option>
      <option value="Weiblich">weiblich</option>
      <option value="D">divers</option>
      <option value="X">unbestimmt</option>
    </select>
  </div>
  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12">
    <label>Vorname <small>*</small></label>
    <input placeholder="Bitte geben Sie Ihren Vornamen ein." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[vorname]" required="required">
  </div>
  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12">
    <label>Name <small>*</small></label>
    <input placeholder="Bitte geben Sie Ihren Nachnamen ein." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[nachname]" required="required">
  </div>
  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12">
    <label>Geburtsname <small>*</small></label>
    <input placeholder="Bitte geben Sie Ihren Geburtsnamen ein." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[geburtsname]" required="required">
  </div>
  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12">
    <label>Geburtsort <small>*</small></label>
    <input placeholder="Bitte geben Sie Ihren Geburtsort ein." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[geburtsort]" required="required">
  </div>
  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12 ">
    <label>Geburtsdatum <small>*</small></label>
    <input id="birthday" type="date" name="tx_ikkformulare_vmantrag[geburtsdatum]" value="" class="form-control col-md-12 col-xs-12" placeholder="TT.MM.JJJJ" required="true">
  </div>
  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12  selectdiv">
    <label>Familienstand <small>*</small></label>
    <select name="tx_ikkformulare_vmantrag[familienstand]" class="form-control col-md-12 col-xs-12" required="">
      <option value="" selected="">bitte wählen</option>
      <option value="ledig">ledig</option>
      <option value="verheiratet">verheiratet</option>
      <option value="geschieden">geschieden</option>
      <option value="verwitwet">verwitwet</option>
    </select>
  </div>
  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12">
    <label>Staatsangehörigkeit <small>*</small></label>
    <input placeholder="Bitte Staatsangehörigkeit eingeben." class="form-control lastfield" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[staatsangehoerigkeit]" required="required">
  </div>
  <hr class="w-100 my-4">
  <h3 class="ml-3 mt-0 w-100">Kontaktdaten</h3>
  <div class="form-group col-md-9 col-xs-12">
    <label>Straße <small>*</small></label>
    <input placeholder="Bitte geben Sie Ihre Straße ein." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[strasse]" required="required">
  </div>
  <div class="form-group col-md-3 col-xs-12">
    <label>Hausnummer <small>*</small></label>
    <input placeholder="Ihre Hausnr." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[hausnummer]" required="required">
  </div>
  <div class="form-group col-md-3 col-xs-12">
    <label>PLZ <small>*</small></label>
    <input placeholder="Ihre PLZ." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[plz]" required="required">
  </div>
  <div class="form-group col-md-9 col-xs-12">
    <label>Wohnort <small>*</small></label>
    <input placeholder="Bitte geben Sie Ihren Wohnort ein." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[wohnort]" required="required">
  </div>
  <div class="form-group col-md-9 col-xs-12 selectdiv">
    <label>Land<small>*</small></label>
    <select name="tx_ikkformulare_vmantrag[land]" class="form-control" id="land" required="">
      <option value="" selected="">bitte wählen</option>
      <option value="1">Deutschland </option>
      <option value="3">Belgien </option>
      <option value="4">Bulgarien </option>
      <option value="2">Dänemark </option>
      <option value="5">Estland </option>
      <option value="6">Finnland </option>
      <option value="7">Frankreich </option>
      <option value="8">Griechenland </option>
      <option value="9">Irland </option>
      <option value="10">Italien </option>
      <option value="11">Kroatien </option>
      <option value="12">Lettland </option>
      <option value="13">Litauen </option>
      <option value="14">Luxemburg </option>
      <option value="15">Malta </option>
      <option value="16">Niederlande </option>
      <option value="17">Österreich </option>
      <option value="18">Polen </option>
      <option value="19">Portugal </option>
      <option value="20">Rumänien </option>
      <option value="30">Russische Föderation </option>
      <option value="21">Schweden </option>
      <option value="23">Slowakei </option>
      <option value="24">Slowenien </option>
      <option value="25">Spanien </option>
      <option value="29">Ukraine </option>
      <option value="27">Ungarn </option>
      <option value="28">Zypern </option>
    </select>
  </div>
  <div class="form-group col-md-4 col-xs-12">
    <label>E-Mail </label>
    <input placeholder="name@adresse.de" class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[email]">
  </div>
  <div class="form-group col-md-4 col-xs-12">
    <label>Telefon: Vorwahl <small>*</small></label>
    <input placeholder="Ihre Vorwahl" class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[telefon_vorwahl]" required="required">
  </div>
  <div class="form-group col-md-4 col-xs-12">
    <label>Telefonnummer <small>*</small></label>
    <input placeholder="Ihre Telefonnummer" class="form-control lastfield" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[telefon_nummer]" required="required">
    <small><i>(Für Rückfragen)</i></small>
  </div>
  <hr class="w-100 my-4">
  <h3 class="ml-3 mt-0 w-100">Passbild </h3>
  <div class="form-group col-md-12 col-xs-12">
    <label>Ihr Passbild für die Gesundheitskarte</label>
    <input class="form-control no-validation" type="file" name="tx_ikkformulare_vmantrag[passbild]">
    <small> <i class="fas fa-info-circle"> </i> Das Passbild, das Sie hier anhängen, dient ausschließlich der Erstellung Ihrer elektronischen Gesundheitskarte (eGK). Informationen zum Passbild auf der Seite
      <a href="https://www.ikk-nord.de/versicherten-service/gesundheitskarte/">Gesundheitskarte</a></small>
  </div>
  <hr class="w-100 my-4">
  <h3 class="ml-3 mt-0 w-100">Angaben zum Betrieb / zur Hochschule / zum Träger </h3>
  <div class="form-group col-md-9 col-xs-12  selectdiv">
    <label>Ihr Status <small>*</small></label>
    <select name="tx_ikkformulare_vmantrag[status]" class="form-control col-md-12 col-xs-12" required="">
      <option value="" selected="">bitte wählen</option>
      <option value="Arbeitnehmer">Arbeitnehmer</option>
      <option value="Azubi">Azubi</option>
      <option value="Praktikant">Praktikant </option>
      <option value="Student">Student</option>
      <option value="Künstler/Publizist">Künstler/Publizist</option>
      <option value="Selbstständiger">Selbstständiger</option>
      <option value="Rentner">Rentner</option>
      <option value="Rentenantragssteller">Rentenantragssteller</option>
      <option value="Arbeitsloser">Arbeitsloser</option>
      <option value="Sonstiges">Sonstiges </option>
    </select>
  </div>
  <div class="form-group col-md-9 col-xs-12  selectdiv">
    <label>Ich gehöre zu folgendem Personenkreis <small>*</small></label>
    <select name="tx_ikkformulare_vmantrag[personenkreis]" class="form-control" required="">
      <option value="" selected="">bitte wählen</option>
      <option value="Beschaeftigte">Beschäftigte </option>
      <option value="Studenten">Studenten </option>
      <option value="Rentner">Rentner </option>
      <option value="PflegePersonen">Pflegepersonen</option>
      <option value="FreiwilligVersicherte">Freiwillig Versicherte</option>
      <option value="FamilienVersicherte">Familienversicherte</option>
      <option value="SGBII">Leistungsbezieher SGB II</option>
      <option value="Leistungsbezieher">Leistungsbezieher SGB III</option>
      <option value="Sonstige">Sonstige Personen</option>
    </select>
  </div>
  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12">
    <label>Beginn Tätigkeit / Arbeitsverhältnis / Studium / Rente / Leistung ab <small>*</small></label>
    <input type="date" name="tx_ikkformulare_vmantrag[arbeitgeber_verhaltnis_seit]" value="" class="form-control col-md-12 col-xs-12" placeholder="TT.MM.JJJJ" required="true">
  </div>
  <div class="form-group col-md-9 col-xs-12">
    <label>Name des Betriebs / der Hochschule / des Trägers <small>*</small></label>
    <input placeholder="Betrieb / Hochschule / Träger eingeben" class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[arbeitgeber_name]" required="required">
  </div>
  <div class="form-group col-md-9 col-xs-12">
    <label>Straße</label>
    <input placeholder="Bitte Straße eingeben." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[arbeitgeber_strasse]">
  </div>
  <div class="form-group col-md-3 col-xs-12">
    <label>Hausnummer </label>
    <input placeholder="Hausnr." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[arbeitgeber_hausnummer]">
  </div>
  <div class="form-group col-md-3 col-xs-12">
    <label>PLZ </label>
    <input placeholder="PLZ" class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[arbeitgeber_plz]">
  </div>
  <div class="form-group col-md-9 col-xs-12">
    <label>Ort </label>
    <input placeholder="Bitte Ort eingeben." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[arbeitgeber_wohnort]">
  </div>
  <hr class="w-100 my-4">
  <!--
        <h3 class="ml-3 mt-0 w-100">Bankverbindung</h3>

        <div class="form-group col-md-6 col-xs-12 mr-2">
            <label>IBAN </label>
            /* <-- Dieses Feld nicht übergeben! -> */
            <input data-v-min-length="22" placeholder="IBAN Ihres Instituts" class="form-control" id="bank_iban" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[bank_iban]" />
            <!- Dieses Feld nicht übergeben! ->
            <input id="iban_value" type="hidden" name="tx_ikkformulare_vmantrag[iban_value]" value="" />
        </div>
        <div class="form-group col-md-6 col-xs-12">
            <label>Bank / Institut </label>
            <input placeholder="Ihr Bankinstitut" class="form-control" id="bank_bank" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[bank_bank]" />
        </div>
        <div class="form-group col-md-6 col-xs-12">
            <label>BIC </label>
            <input placeholder="BIC Ihres Instituts." class="form-control" id="bank_bic" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[bank_bic]" />
        </div>

        <hr class="w-100 my-4" />
        -->
  <h3 class="ml-3 mt-0 w-100">Bisherige Versicherung</h3>
  <div class="form-group col-md-9 col-xs-12 selectdiv">
    <label>Name der bisherigen Krankenkasse <small>*</small></label>
    <select name="tx_ikkformulare_vmantrag[altepkv]" class="form-control" id="altepkv" required="">
      <option value="" selected="">bitte wählen</option>
      <option value="-1">Ich bin momentan nicht krankenversichert.</option>
      <option value="4">AOK Baden-Württemberg</option>
      <option value="1">AOK Bayern</option>
      <option value="3">AOK Bremen/Bremerhaven</option>
      <option value="5">AOK Hessen</option>
      <option value="8">AOK Niedersachsen</option>
      <option value="6">AOK NordOst</option>
      <option value="7">AOK NordWest</option>
      <option value="9">AOK Plus</option>
      <option value="11">AOK Rheinland-Pfalz/Saarland</option>
      <option value="10">AOK Rheinland/Hamburg</option>
      <option value="12">AOK Sachsen-Anhalt</option>
      <option value="19">Audi BKK</option>
      <option value="13">Ausland</option>
      <option value="21">BAHN-BKK</option>
      <option value="14">BARMER</option>
      <option value="96">BIG direkt gesund</option>
      <option value="16">BKK Achenbach Buschhütten</option>
      <option value="17">BKK Akzo Nobel Bayern</option>
      <option value="27">BKK B. Braun Melsungen AG</option>
      <option value="26">BKK BPW Bergische Achsen KG</option>
      <option value="32">BKK Deutsche Bank AG</option>
      <option value="30">BKK Diakonie</option>
      <option value="36">BKK EUREGIO</option>
      <option value="50">BKK EVM</option>
      <option value="37">BKK EWE</option>
      <option value="39">BKK Faber-Castell &amp; Partner</option>
      <option value="41">BKK Freudenberg</option>
      <option value="43">BKK GRILLO-WERKE AG</option>
      <option value="42">BKK Gildemeister Seidensticker</option>
      <option value="44">BKK Groz-Beckert</option>
      <option value="46">BKK Herford Minden Ravensberg</option>
      <option value="47">BKK Herkules</option>
      <option value="48">BKK KARL MAYER</option>
      <option value="49">BKK KBA</option>
      <option value="52">BKK Linde</option>
      <option value="53">BKK MAHLE</option>
      <option value="58">BKK MOBIL OIL</option>
      <option value="59">BKK MTU</option>
      <option value="54">BKK Melitta Plus</option>
      <option value="57">BKK Miele</option>
      <option value="61">BKK PFAFF</option>
      <option value="62">BKK Pfalz</option>
      <option value="63">BKK PricewaterhouseCoopers</option>
      <option value="18">BKK ProVita</option>
      <option value="65">BKK Public</option>
      <option value="68">BKK RWE</option>
      <option value="66">BKK Rieker.Ricosta.Weisser</option>
      <option value="20">BKK STADT AUGSBURG</option>
      <option value="70">BKK Salzgitter</option>
      <option value="72">BKK Scheufelen</option>
      <option value="73">BKK Schwarzwald-Baar-Heuberg</option>
      <option value="78">BKK Technoform</option>
      <option value="79">BKK Textilgruppe Hof</option>
      <option value="82">BKK VDN</option>
      <option value="83">BKK VerbundPlus</option>
      <option value="81">BKK Verkehrsbau Union (BKK VBU)</option>
      <option value="84">BKK Voralb HELLER*INDEX*LEUZE</option>
      <option value="86">BKK Werra-Meissner</option>
      <option value="88">BKK Wirtschaft &amp; Finanzen</option>
      <option value="90">BKK Würth</option>
      <option value="91">BKK ZF &amp; Partner</option>
      <option value="38">BKK exklusiv</option>
      <option value="40">BKK firmus</option>
      <option value="15">BKK24</option>
      <option value="33">BKK_DürkoppAdler</option>
      <option value="24">BMW BKK</option>
      <option value="23">Bertelsmann BKK</option>
      <option value="25">Bosch BKK</option>
      <option value="31">Continentale BKK</option>
      <option value="92">DAK-Gesundheit</option>
      <option value="22">DIE BERGISCHE KRANKENKASSE</option>
      <option value="28">Daimler BKK</option>
      <option value="29">Debeka BKK</option>
      <option value="34">Energie-BKK</option>
      <option value="35">Ernst &amp; Young BKK</option>
      <option value="93">HEK - Hanseatische Krankenkasse</option>
      <option value="94">Handelskrankenkasse (hkk)</option>
      <option value="45">Heimat Krankenkasse</option>
      <option value="95">IKK Brandenburg und Berlin</option>
      <option value="99">IKK Nord (IKK -Die Innovationskasse)</option>
      <option value="100">IKK Südwest</option>
      <option value="97">IKK classic</option>
      <option value="98">IKK gesund plus</option>
      <option value="101">Kaufmännische Krankenkasse - KKH</option>
      <option value="102">Knappschaft</option>
      <option value="51">Krones BKK</option>
      <option value="55">Merck BKK</option>
      <option value="56">Mhplus BKK</option>
      <option value="60">Novitas BKK</option>
      <option value="106">PKV ARAG Kranken-Vollversicherung</option>
      <option value="107">PKV AXA Colonia</option>
      <option value="104">PKV Aachener-Münchner</option>
      <option value="105">PKV Allianz</option>
      <option value="108">PKV Barmenia</option>
      <option value="109">PKV Bayerische Beamten KK</option>
      <option value="110">PKV Central</option>
      <option value="111">PKV Concordia</option>
      <option value="112">PKV Continentale</option>
      <option value="113">PKV DBV winterthur</option>
      <option value="114">PKV DEBEKA</option>
      <option value="115">PKV DEVK</option>
      <option value="116">PKV DKV</option>
      <option value="117">PKV Deutscher Ring</option>
      <option value="118">PKV Freie Heilfürsorge</option>
      <option value="119">PKV Gothaer</option>
      <option value="123">PKV HUK Coburg</option>
      <option value="120">PKV Hallesche</option>
      <option value="121">PKV Hamburg Münchener</option>
      <option value="122">PKV Hanse-Merkur</option>
      <option value="125">PKV KVB</option>
      <option value="126">PKV LVM</option>
      <option value="127">PKV Münchener Verein</option>
      <option value="128">PKV Nürnberger</option>
      <option value="129">PKV Postbeamten Kasse</option>
      <option value="130">PKV R+V Krankenversicherung AG</option>
      <option value="131">PKV Signal/Iduna</option>
      <option value="132">PKV UKV</option>
      <option value="133">PKV Universa</option>
      <option value="134">PKV Victoria</option>
      <option value="124">PKV inter</option>
      <option value="103">Private Krankenversicherung</option>
      <option value="64">Pronova BKK</option>
      <option value="67">R+V Betriebskrankenkasse</option>
      <option value="74">SECURVITA BKK</option>
      <option value="75">SIEMAG BKK</option>
      <option value="76">SKD BKK</option>
      <option value="69">Salus BKK</option>
      <option value="71">Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK)</option>
      <option value="135">Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau</option>
      <option value="77">Südzucker-BKK</option>
      <option value="80">TUI BKK</option>
      <option value="136">Techniker Krankenkasse</option>
      <option value="85">VIACTIV Krankenkasse</option>
      <option value="89">WMF BKK</option>
      <option value="87">Wieland BKK</option>
      <option value="137">vivida bkk</option>
    </select>
  </div>
  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12 selectdiv">
    <label>Art der Vorversicherung <small>*</small></label>
    <select name="tx_ikkformulare_vmantrag[altepkv_art]" class="form-control" id="altepkv_art" required="">
      <option value="" selected="">bitte wählen</option>
      <option value="NichtVersichert">Nicht versichert </option>
      <option value="PrivatVersichert">Privat versichert</option>
      <option value="Familienversichert">Familienversichert</option>
      <option value="SelbstVersichert">Selbst versichert</option>
    </select>
  </div>
  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12">
    <label>Rentenversicherungsnummer</label>
    <input data-v-min-length="12" data-v-max-length="12" placeholder="Bitte geben Sie Ihre Rentenversicherungsnummer ein." class="form-control" id="rentenversicherungsnummer" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[rentenversicherungsnummer]">
  </div>
  <div class="form-group col-md-12 col-xs-12 ml-3 d-block">
    <input name="tx_ikkformulare_vmantrag[twelvemonths]" type="hidden" value="Nein">
    <input name="tx_ikkformulare_vmantrag[twelvemonths]" class="form-check-input" type="checkbox" value="Ja" id="twelvemonths">
    <label>12 Monate oder länger versichert </label>
  </div>
  <hr class="w-100 my-4">
  <!-- Familienversicherung -->
  <h3 class="ml-3 mt-0 w-100">Angaben zur Familienversicherung</h3>
  <div class="form-group col-md-9 col-xs-12 selectdiv d-block">
    <label>Ich habe einen Partner oder Kinder, die familienversichert werden sollen<small>*</small></label>
    <input required="required" type="radio" name="tx_ikkformulare_vmantrag[familienversichert]" value="Ja"> Ja <input required="required" type="radio" name="tx_ikkformulare_vmantrag[familienversichert]" value="Nein"> Nein
  </div>
  <div class="col-md-12 col-xs-12">
    <small> <i class="fas fa-info-circle"> </i> Wenn Sie einen Partner oder Kinder haben, die familienversichert sein sollen, wird Ihnen separat ein Antrag zur kostenfreien Familienversicherung zugesandt.</small>
  </div>
  <hr class="w-100 my-4">
  <h3 class="ml-3 mt-0 w-100">Kontaktaufnahme</h3>
  <div class="form-group col-md-9 col-xs-12 selectdiv">
    <label>Ich bitte um Kontaktaufnahme <small>*</small></label>
    <select name="tx_ikkformulare_vmantrag[kontaktaufnahme]" class="form-control" id="kontaktaufnahme" required="required">
      <option value="" selected="">bitte wählen</option>
      <option value="persönlich">persönlich (mit telefonischer Terminabsprache)</option>
      <option value="telefonisch">telefonisch </option>
      <option value="per E-Mail">per E-Mail</option>
    </select>
  </div>
  <div class="form-group col-md-12 col-xs-12 ">
    <label>Sie erreichen mich am Besten</label>
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        <label class="form-check-label" for="erreichbarkeit_vormittags">Vormittags</label>
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      <div class="form-group col-md-3 col-xs-12  d-block">
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        <label class="form-check-label" for="erreichbarkeit_nachmittags">Nachmittags</label>
      </div>
      <div class="form-group col-md-3 col-xs-12  d-block">
        <input name="tx_ikkformulare_vmantrag[erreichbarkeit_abends]" type="hidden" value="Nein">
        <input name="tx_ikkformulare_vmantrag[erreichbarkeit_abends]" class="form-check-input" type="checkbox" value="Ja" id="erreichbarkeit_abends">
        <label class="form-check-label" for="erreichbarkeit_abends">Abends</label>
      </div>
    </div>
  </div>
  <hr class="w-100">
  <h3 class="ml-3 mt-0 w-100">Vermittlerangaben</h3>
  <!-- 
            <div class="form-group col-md-12 col-xs-12">

                <label>Maklervollmacht </label>
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            </div>
        -->
  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12">
    <label>Vorname </label>
    <input placeholder="Bitte geben Sie Ihren Vornamen ein." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[vmvorname]">
  </div>
  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12">
    <label>Name </label>
    <input placeholder="Bitte geben Sie Ihren Nachnamen ein." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[vmnachname]">
  </div>
  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12">
    <label>Vermittlernummer <small>*</small></label>
    <input maxlength="12" readonly="readonly" placeholder="026231608571" class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[vermittlernummer]" value="026231608571" required="required">
  </div>
  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12">
    <label>Externes Vermittlerkennzeichen</label>
    <input placeholder="Bitte geben Sie Ihr externes Vermittlerkennzeichen  ein." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[vermittlerkennzeichen]">
  </div>
  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12">
    <label>E-Mailadresse Vermittler </label>
    <input placeholder="Bitte geben Sie Ihre E-Mail Adresse ein." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[emailvermittler]">
  </div>
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  <div class="form-group col-md-6 col-xs-12">
    <label>Telefonnummer Vermittler </label>
    <input placeholder="Bitte geben Sie Ihre Telefonnummer ein." class="form-control" type="text" name="tx_ikkformulare_vmantrag[telefonvermittler]">
  </div>
  <!--
        <h3 class="ml-3 mt-0 w-100">Abtretung</h3>
        <div class="form-group col-md-12 col-xs-12">

            <label>Abtretungserklärung </label>
            <input class="form-control" type="file" name="tx_ikkformulare_vmantrag[abtretungserklaerung]" />
        </div>
        -->
  <hr class="w-100">
  <h3 class="ml-3 mt-0">Erklärung und Einverständnis</h3>
  <div class="form-group col-12 ">
    <label>Datenverarbeitung und -speicherung <small>*</small></label>
    <div class="form-check d-block clearfix">
      <input name="tx_ikkformulare_vmantrag[dsgvo]" class="form-check-input" type="checkbox" value="Datenverarbeitung_zugestimmt" id="Datenverarbeitung" required="">
      <label class="form-check-label small" for="Datenverarbeitung"> Ich stimme der Datenschutzerklärung der IKK - Die Innovationskasse sowie der Speicherung und Verarbeitung meiner Daten zum genannten Zweck zu. Die Daten werden für maximal sechs (6)
        Monate gespeichert. Eine Weitergabe an Dritte ist ausgeschlossen. Weitere Informationen sowie die Möglichkeit zum Widerruf finden Sie unter folgendem Link: </label>
    </div>
    <p class="ml-3 mb-2 mt-0"><a href="/impressum-daten/datenschutzerklaerung" target="_self" class="link-internal">
                    › Link zur Datenschutzerklärung der IKK - Die Innovationskasse</a></p>
  </div>
  <div class="form-group col-12">
    <label>Kontaktaufnahme <small>*</small> </label>
    <div class="form-check  d-block">
      <input name="tx_ikkformulare_vmantrag[kontaktaufnahme]" class="form-check-input" type="checkbox" value="Kontaktaufnahme_zugestimmt" id="Kontaktaufnahme" required="">
      <label class="form-check-label small" for="Kontaktaufnahme_zugestimmt"> Zur Durchführung der Krankenversicherung wird die IKK - Die Innovationskasse Kontakt mit Ihrer bisherigen Krankenkasse aufnahmen. Evtl. benötigen wir weitere Informationen.
        Sollte dieses der Fall sein, wird ein Mitarbeiter der IKK zu Ihnen Kontakt aufnehmen. Die IKK darf Sie (schriftlich, telefonisch, per E-Mail, SMS oder Fax) über Produkte und Leistungen informieren bzw. beraten. </label>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group col-12">
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    <div class="accordion-item">
      <h2 class="accordion-header" id="cookieman-acco-h-mandatory"><button type="button" class="accordion-button collapsed" role="button" data-bs-toggle="collapse" data-bs-target="#cookieman-acco-mandatory" aria-expanded="false"
          aria-controls="cookieman-acco-mandatory"> Erforderlich </button></h2>
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        <div class="accordion-body">
          <div class="alert alert-primary">
            <div class="form-check"><input class="form-check-input" type="checkbox" value="" id="mandatory" name="mandatory" checked="checked" disabled="disabled"><label class="form-check-label" for="mandatory"> Zustimmen </label></div>
          </div>
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          <div class="table-responsive">
            <table class="table table-hover table-sm">
              <thead>
                <tr>
                  <th>Name</th>
                  <th>Zweck</th>
                  <th>Ablauf</th>
                  <th>Typ</th>
                  <th>Anbieter</th>
                </tr>
              </thead>
              <tbody>
                <tr>
                  <td> CookieConsent </td>
                  <td> Speichert Ihre Einwilligung zur Verwendung von Cookies. </td>
                  <td> 1 Jahr </td>
                  <td> HTML </td>
                  <td> Website </td>
                </tr>
                <tr>
                  <td> fe_typo_user </td>
                  <td> Ordnet Ihren Browser einer Session auf dem Server zu. Dies beeinflusst nur die Inhalte, die Sie sehen und wird von uns nicht ausgewertet oder weiterverarbeitet. </td>
                  <td> Session </td>
                  <td> HTTP </td>
                  <td> Website </td>
                </tr>
              </tbody>
            </table>
          </div>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="accordion-item">
      <h2 class="accordion-header" id="cookieman-acco-h-marketing"><button type="button" class="accordion-button collapsed" role="button" data-bs-toggle="collapse" data-bs-target="#cookieman-acco-marketing" aria-expanded="false"
          aria-controls="cookieman-acco-marketing"> Marketing </button></h2>
      <div id="cookieman-acco-marketing" class="accordion-collapse collapse" aria-labelledby="cookieman-acco-h-marketing" data-bs-parent="#cookieman-acco">
        <div class="accordion-body">
          <div class="mb-3" data-cookieman-dnt=""></div>
          <div class="alert alert-primary">
            <div class="form-check"><input class="form-check-input" type="checkbox" value="" id="marketing" name="marketing"><label class="form-check-label" for="marketing"> Zustimmen </label></div>
          </div>
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          <div class="table-responsive">
            <table class="table table-hover table-sm">
              <thead>
                <tr>
                  <th>Name</th>
                  <th>Zweck</th>
                  <th>Ablauf</th>
                  <th>Typ</th>
                  <th>Anbieter</th>
                </tr>
              </thead>
              <tbody>
                <tr>
                  <td> _gcl_au </td>
                  <td> Wird von Google AdSense zum Experimentieren mit Werbungseffizienz auf Webseiten verwendet. </td>
                  <td> 3 Monate </td>
                  <td> HTML </td>
                  <td> Google </td>
                </tr>
                <tr>
                  <td> AMP_TOKEN </td>
                  <td> Enthält ein Token, das verwendet werden kann, um eine Client-ID vom AMP-Client-ID-Service abzurufen. Andere mögliche Werte zeigen Opt-out, Anfrage im Gange oder einen Fehler beim Abrufen einer Client-ID vom AMP Client ID
                    Service an. </td>
                  <td> 1 Jahr </td>
                  <td> HTML </td>
                  <td> Google </td>
                </tr>
                <tr>
                  <td> _dc_gtm_--property-id-- </td>
                  <td> Wird von DoubleClick (Google Tag Manager) verwendet, um die Besucher nach Alter, Geschlecht oder Interessen zu identifizieren. </td>
                  <td> 2 Jahre </td>
                  <td> HTML </td>
                  <td> Google </td>
                </tr>
                <tr>
                  <td> _ga </td>
                  <td> Wird verwendet, um Benutzer zu unterscheiden. </td>
                  <td> 2 Jahre </td>
                  <td> HTML </td>
                  <td> Google </td>
                </tr>
                <tr>
                  <td> _gat </td>
                  <td> Wird zum Drosseln der Anfragerate verwendet. </td>
                  <td> 1 Tag </td>
                  <td> HTML </td>
                  <td> Google </td>
                </tr>
                <tr>
                  <td> _gid </td>
                  <td> Wird verwendet, um Benutzer zu unterscheiden. </td>
                  <td> 1 Tag </td>
                  <td> HTML </td>
                  <td> Google </td>
                </tr>
                <tr>
                  <td> _ga_--container-id-- </td>
                  <td> Speichert den aktuellen Sessionstatus. </td>
                  <td> 2 Jahre </td>
                  <td> HTML </td>
                  <td> Google </td>
                </tr>
                <tr>
                  <td> _gac_--property-id-- </td>
                  <td> Enthält Informationen zu Kampagnen für den Benutzer. Wenn Sie Ihr Google Analytics- und Ihr Google Ads Konto verknüpft haben, werden Elemente zur Effizienzmessung dieses Cookie lesen, sofern Sie dies nicht deaktivieren. </td>
                  <td> 3 Monate </td>
                  <td> HTML </td>
                  <td> Google </td>
                </tr>
                <tr>
                  <td> YouTube </td>
                  <td> Es wird eine Verbindung mit YouTube hergestellt, um Videos anzuzeigen. </td>
                  <td> keine </td>
                  <td> Verbindung </td>
                  <td> YouTube </td>
                </tr>
              </tbody>
            </table>
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Ich möchte Mitglied werden zum *

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PERSÖNLICHE ANGABEN

Anrede * bitte wählen Herr Frau Er/Sie Prof. Dr. Prof. Dr.
Geschlecht * bitte wählen männlich weiblich divers unbestimmt
Vorname *
Name *
Geburtsname *
Geburtsort *
Geburtsdatum *
Familienstand * bitte wählen ledig verheiratet geschieden verwitwet
Staatsangehörigkeit *

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KONTAKTDATEN

Straße *
Hausnummer *
PLZ *
Wohnort *
Land* bitte wählen Deutschland Belgien Bulgarien Dänemark Estland Finnland
Frankreich Griechenland Irland Italien Kroatien Lettland Litauen Luxemburg Malta
Niederlande Österreich Polen Portugal Rumänien Russische Föderation Schweden
Slowakei Slowenien Spanien Ukraine Ungarn Zypern
E-Mail
Telefon: Vorwahl *
Telefonnummer * (Für Rückfragen)

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PASSBILD

Ihr Passbild für die Gesundheitskarte Das Passbild, das Sie hier anhängen, dient
ausschließlich der Erstellung Ihrer elektronischen Gesundheitskarte (eGK).
Informationen zum Passbild auf der Seite Gesundheitskarte

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ANGABEN ZUM BETRIEB / ZUR HOCHSCHULE / ZUM TRÄGER

Ihr Status * bitte wählen Arbeitnehmer Azubi Praktikant Student
Künstler/Publizist Selbstständiger Rentner Rentenantragssteller Arbeitsloser
Sonstiges
Ich gehöre zu folgendem Personenkreis * bitte wählen Beschäftigte Studenten
Rentner Pflegepersonen Freiwillig Versicherte Familienversicherte
Leistungsbezieher SGB II Leistungsbezieher SGB III Sonstige Personen
Beginn Tätigkeit / Arbeitsverhältnis / Studium / Rente / Leistung ab *
Name des Betriebs / der Hochschule / des Trägers *
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort

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BISHERIGE VERSICHERUNG

Name der bisherigen Krankenkasse * bitte wählen Ich bin momentan nicht
krankenversichert. AOK Baden-Württemberg AOK Bayern AOK Bremen/Bremerhaven AOK
Hessen AOK Niedersachsen AOK NordOst AOK NordWest AOK Plus AOK
Rheinland-Pfalz/Saarland AOK Rheinland/Hamburg AOK Sachsen-Anhalt Audi BKK
Ausland BAHN-BKK BARMER BIG direkt gesund BKK Achenbach Buschhütten BKK Akzo
Nobel Bayern BKK B. Braun Melsungen AG BKK BPW Bergische Achsen KG BKK Deutsche
Bank AG BKK Diakonie BKK EUREGIO BKK EVM BKK EWE BKK Faber-Castell & Partner BKK
Freudenberg BKK GRILLO-WERKE AG BKK Gildemeister Seidensticker BKK Groz-Beckert
BKK Herford Minden Ravensberg BKK Herkules BKK KARL MAYER BKK KBA BKK Linde BKK
MAHLE BKK MOBIL OIL BKK MTU BKK Melitta Plus BKK Miele BKK PFAFF BKK Pfalz BKK
PricewaterhouseCoopers BKK ProVita BKK Public BKK RWE BKK Rieker.Ricosta.Weisser
BKK STADT AUGSBURG BKK Salzgitter BKK Scheufelen BKK Schwarzwald-Baar-Heuberg
BKK Technoform BKK Textilgruppe Hof BKK VDN BKK VerbundPlus BKK Verkehrsbau
Union (BKK VBU) BKK Voralb HELLER*INDEX*LEUZE BKK Werra-Meissner BKK Wirtschaft
& Finanzen BKK Würth BKK ZF & Partner BKK exklusiv BKK firmus BKK24
BKK_DürkoppAdler BMW BKK Bertelsmann BKK Bosch BKK Continentale BKK
DAK-Gesundheit DIE BERGISCHE KRANKENKASSE Daimler BKK Debeka BKK Energie-BKK
Ernst & Young BKK HEK - Hanseatische Krankenkasse Handelskrankenkasse (hkk)
Heimat Krankenkasse IKK Brandenburg und Berlin IKK Nord (IKK -Die
Innovationskasse) IKK Südwest IKK classic IKK gesund plus Kaufmännische
Krankenkasse - KKH Knappschaft Krones BKK Merck BKK Mhplus BKK Novitas BKK PKV
ARAG Kranken-Vollversicherung PKV AXA Colonia PKV Aachener-Münchner PKV Allianz
PKV Barmenia PKV Bayerische Beamten KK PKV Central PKV Concordia PKV
Continentale PKV DBV winterthur PKV DEBEKA PKV DEVK PKV DKV PKV Deutscher Ring
PKV Freie Heilfürsorge PKV Gothaer PKV HUK Coburg PKV Hallesche PKV Hamburg
Münchener PKV Hanse-Merkur PKV KVB PKV LVM PKV Münchener Verein PKV Nürnberger
PKV Postbeamten Kasse PKV R+V Krankenversicherung AG PKV Signal/Iduna PKV UKV
PKV Universa PKV Victoria PKV inter Private Krankenversicherung Pronova BKK R+V
Betriebskrankenkasse SECURVITA BKK SIEMAG BKK SKD BKK Salus BKK
Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK) Sozialversicherung für Landwirtschaft,
Forsten und Gartenbau Südzucker-BKK TUI BKK Techniker Krankenkasse VIACTIV
Krankenkasse WMF BKK Wieland BKK vivida bkk
Art der Vorversicherung * bitte wählen Nicht versichert Privat versichert
Familienversichert Selbst versichert
Rentenversicherungsnummer
12 Monate oder länger versichert

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ANGABEN ZUR FAMILIENVERSICHERUNG

Ich habe einen Partner oder Kinder, die familienversichert werden sollen* Ja
Nein
Wenn Sie einen Partner oder Kinder haben, die familienversichert sein sollen,
wird Ihnen separat ein Antrag zur kostenfreien Familienversicherung zugesandt.

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KONTAKTAUFNAHME

Ich bitte um Kontaktaufnahme * bitte wählen persönlich (mit telefonischer
Terminabsprache) telefonisch per E-Mail
Sie erreichen mich am Besten
Vormittags
Nachmittags
Abends

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VERMITTLERANGABEN

Vorname
Name
Vermittlernummer *
Externes Vermittlerkennzeichen
E-Mailadresse Vermittler
Telefonnummer Vermittler

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ERKLÄRUNG UND EINVERSTÄNDNIS

Datenverarbeitung und -speicherung *
Ich stimme der Datenschutzerklärung der IKK - Die Innovationskasse sowie der
Speicherung und Verarbeitung meiner Daten zum genannten Zweck zu. Die Daten
werden für maximal sechs (6) Monate gespeichert. Eine Weitergabe an Dritte ist
ausgeschlossen. Weitere Informationen sowie die Möglichkeit zum Widerruf finden
Sie unter folgendem Link:

› Link zur Datenschutzerklärung der IKK - Die Innovationskasse

Kontaktaufnahme *
Zur Durchführung der Krankenversicherung wird die IKK - Die Innovationskasse
Kontakt mit Ihrer bisherigen Krankenkasse aufnahmen. Evtl. benötigen wir weitere
Informationen. Sollte dieses der Fall sein, wird ein Mitarbeiter der IKK zu
Ihnen Kontakt aufnehmen. Die IKK darf Sie (schriftlich, telefonisch, per E-Mail,
SMS oder Fax) über Produkte und Leistungen informieren bzw. beraten.



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Interessen zu identifizieren. 2 Jahre HTML Google _ga Wird verwendet, um
Benutzer zu unterscheiden. 2 Jahre HTML Google _gat Wird zum Drosseln der
Anfragerate verwendet. 1 Tag HTML Google _gid Wird verwendet, um Benutzer zu
unterscheiden. 1 Tag HTML Google _ga_--container-id-- Speichert den aktuellen
Sessionstatus. 2 Jahre HTML Google _gac_--property-id-- Enthält Informationen zu
Kampagnen für den Benutzer. Wenn Sie Ihr Google Analytics- und Ihr Google Ads
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