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Form analysis
1 forms found in the DOM

POST ./files/mailer.php

<form action="./files/mailer.php" method="post" enctype="multipart/form-data">
  <label>Choisissez le service concerné - Sujet de votre demande :</label> *<br><select name="form_element0">
    <option value="BBAA - Attitude de l’expert/medecin">BBAA - Attitude de l’expert/medecin</option>
    <option value="BBAA - Montant du règlement">BBAA - Montant du règlement</option>
    <option value="BBAA - Prise en charge">BBAA - Prise en charge</option>
    <option value="BBAA - Temps écoulé">BBAA - Temps écoulé</option>
    <option value="BBAA - Réponse à une demande d’information">BBAA - Réponse à une demande d’information</option>
    <option value="BBAA - Remboursement exigé par l’organisme">BBAA - Remboursement exigé par l’organisme</option>
    <option value="BMIC - Demande d’identification">BMIC - Demande d’identification</option>
    <option value="BMIC - Signalement non assurance">BMIC - Signalement non assurance</option>
    <option value="BT - Demande de tarification">BT - Demande de tarification</option>
    <option value="BT - Offre transmise par le BT">BT - Offre transmise par le BT</option>
    <option value="BT - Gestion du contrat par l’entreprise gestionnaire">BT - Gestion du contrat par l’entreprise gestionnaire</option>
    <option value="BT - Réponse à une demande d’information">BT - Réponse à une demande d’information</option>
    <option value="FCGB - Attitude de l’expert/medecin">FCGB - Attitude de l’expert/medecin</option>
    <option value="FCGB - Montant du règlement">FCGB - Montant du règlement</option>
    <option value="FCGB - Prise en charge">FCGB - Prise en charge</option>
    <option value="FCGB - Temps écoulé">FCGB - Temps écoulé</option>
    <option value="FCGB - Réponse à une demande d’information">FCGB - Réponse à une demande d’information</option>
    <option value="FCGB - Remboursement exigé par l’organisme">FCGB - Remboursement exigé par l’organisme</option>
  </select><br><br><label>Référence de l’organisme (a défaut : date de l’accident ou date de votre demande ou plaque - BMIC) :</label> *<br><input class="form-input-field" type="text" value="" name="form_element1" size="40"><br><br><label>Votre Nom
    :</label> *<br><input class="form-input-field" type="text" value="" name="form_element2" size="40"><br><br><label>Votre adresse (Rue, N°, Code Postal, Localité) :</label> *<br><textarea class="form-input-field" name="form_element3" rows="8"
    cols="38"></textarea><br><br><label>Votre Email :</label> *<br><input class="form-input-field" type="text" value="" name="form_element4" size="40"><br><br><label>Message (précisez votre demande) :</label> *<br><textarea class="form-input-field"
    name="form_element5" rows="8" cols="38"></textarea><br><br><input class="form-input-button" type="reset" name="resetButton" value="Annuler">
  <input class="form-input-button" type="submit" name="submitButton" value="Envoyer">
</form>

Text Content

FORM

Attention :
- N'est pas une plainte : un simple désaccord par rapport à une position ou une
action qui a été prise par l'organisme.

- Est considérée comme une plainte : toute communication écrite formulant un
mécontentement suite à l’intervention ou la non intervention de l’organisme dans
le cadre de l’exécution d’une de ses missions, à laquelle une réponse est
attendue.


Merci de remplir le formulaire ci-dessous :

Choisissez le service concerné - Sujet de votre demande : *
BBAA - Attitude de l’expert/medecinBBAA - Montant du règlementBBAA - Prise en
chargeBBAA - Temps écouléBBAA - Réponse à une demande d’informationBBAA -
Remboursement exigé par l’organismeBMIC - Demande d’identificationBMIC -
Signalement non assuranceBT - Demande de tarificationBT - Offre transmise par le
BTBT - Gestion du contrat par l’entreprise gestionnaireBT - Réponse à une
demande d’informationFCGB - Attitude de l’expert/medecinFCGB - Montant du
règlementFCGB - Prise en chargeFCGB - Temps écouléFCGB - Réponse à une demande
d’informationFCGB - Remboursement exigé par l’organisme

Référence de l’organisme (a défaut : date de l’accident ou date de votre demande
ou plaque - BMIC) : *


Votre Nom : *


Votre adresse (Rue, N°, Code Postal, Localité) : *


Votre Email : *


Message (précisez votre demande) : *



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