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Form analysis 1 forms found in the DOM
Name: form1 — conf3.php
<form name="form1" id="form1" class="form1" action="conf3.php" data-adverseer-form="">
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<div class="box_searchcity" id="ip_region">
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<!-- ============================================================= -->
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<div id="next_1" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw next_1" style="display: none;">
<img src="img/next.png">
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</div>
</div>
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<!-- Step1-->
<div class="step">
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<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/nurse.svg" width="auto">
</div>
</div>
</div>
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Trouvez la formule qui vous correspond</h1>
</div>
<div class="col-all-12">
<div class="col-6">
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-select">
<div class="input-and-error-wrapper">
<span class="input-select-titre">Hospitalisation</span>
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<div class="dropdown select2">
<div class="select">
<span>Moyen</span>
</div>
<input type="hidden" name="hospitalisation" id="hospitalisation" value="Moyen">
<ul id="hospitalisation_select" class="dropdown-menu">
<li id="Faible">Faible</li>
<li id="Moyen">Moyen</li>
<li id="Fort">Fort</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="col-6">
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-select">
<div class="input-and-error-wrapper">
<span class="input-select-titre">Dentaire</span>
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<div class="dropdown select2">
<div class="select">
<span>Moyen</span>
</div>
<input type="hidden" name="dentaire" id="dentaire" value="Moyen">
<ul id="dentaire_select" class="dropdown-menu">
<li id="Faible">Faible</li>
<li id="Moyen">Moyen</li>
<li id="Fort">Fort</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="col-all-12">
<div class="col-6">
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-select">
<div class="input-and-error-wrapper">
<span class="input-select-titre">Frais médicaux</span>
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<div class="dropdown select2">
<div class="select">
<span>Moyen</span>
</div>
<input type="hidden" name="frais_medicaux" id="frais_medicaux" value="Moyen">
<ul id="frais_medicaux_select" class="dropdown-menu">
<li id="Faible">Faible</li>
<li id="Moyen">Moyen</li>
<li id="Fort">Fort</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="col-6">
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-select">
<div class="input-and-error-wrapper">
<span class="input-select-titre">Optique</span>
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<div class="dropdown select2">
<div class="select ">
<span>Moyen</span>
</div>
<input type="hidden" name="optique" id="optique" value="Moyen">
<ul id="optique_select" class="dropdown-menu">
<li id="Faible">Faible</li>
<li id="Moyen">Moyen</li>
<li id="Fort">Fort</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<button type="button" id="step_1"
class="next slideform-btn slideform-btn-next Action Button__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP1-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<fieldset id="2" style="display: none;">
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<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container left">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-left">
<div id="previous2" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw previous2">
<img src="img/previous.png">
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<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container right">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-right">
<div id="next_2" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw next_2" style="display: none;">
<img src="img/next.png">
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- Step2-->
<div class="step">
<div class="animation-child animation-child-form-content">
<div class="slideform-slide">
<div class="slideform-group">
<div class="image-container">
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<div class="animation-child animation-child-image-container">
<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/cake.svg" width="auto">
</div>
</div>
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<div class="col-all-12">
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Date de naissance</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input id="date_naissance" class="date_input date_naissance control_date_naissance depend_date_naissance" type="tel" name="date_naissance" placeholder="JJ/MM/AAAA" onchange="verif_datenaissance(jQuery(this));">
</div>
</div>
</div>
<button type="button" id="step_2"
class="marg_50 next slideform-btn slideform-btn-next Action Button__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
</div>
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP2-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step3-->
<fieldset id="3" style="display: none;">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 dQySzL">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container left">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-left">
<div id="previous3" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw previous3">
<img src="img/previous.png">
</div>
</div>
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<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-right">
<div id="next_3" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw next_3" style="display: none;">
<img src="img/next.png">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="step">
<div class="animation-child animation-child-form-content">
<div class="slideform-slide">
<div class="slideform-group">
<!-- ================= -->
<div class="image-container">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 GPGML image-container">
<div class="animation-child animation-child-image-container">
<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/health.svg" width="auto">
</div>
</div>
</div>
<div>
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Choisissez votre régime</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<span class="input-select-titre">Régime</span>
<div class="input-field-wrapper">
<div class="dropdown dropdown-regime select2">
<div class="select">
<span>Régime général</span>
</div>
<input type="hidden" name="regime" id="regime" value="REGIME_GENERAL">
<ul id="regime_select" class="dropdown-menu">
<li id="REGIME_GENERAL">Régime général</li>
<li id="TNS">Régime TNS</li>
<li id="SALARIE_AGRICOLE">Régime agricole</li>
<li id="ALSACE_MOSELLE">Alsace Moselle</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<button type="button" id="step_3"
class="next slideform-btn slideform-btn-next Action Button__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP3-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step4 - Combien d'enfants avez-vous ? -->
<fieldset id="4" style="display: none;">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 dQySzL">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container left">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-left">
<div id="previous4" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw previous4">
<img src="img/previous.png">
</div>
</div>
</div>
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<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-right">
<div id="next_4" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw next_4" style="display: none;">
<img src="img/next.png">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="step">
<div class="animation-child animation-child-form-content">
<div class="slideform-slide">
<div class="slideform-group">
<!-- ================= -->
<div class="image-container">
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<div class="animation-child animation-child-image-container">
<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/health.svg" width="auto">
</div>
</div>
</div>
<div>
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Combien d'enfants avez-vous ?</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper">
<div class="dropdown dropdown-enfant select2">
<div class="select">
<span>Nombre d'enfants</span>
</div>
<input type="hidden" name="nb_enfant" id="enfant">
<ul id="nb_enfant" class="dropdown-menu">
<li id="0">0</li>
<li id="1">1</li>
<li id="2">2</li>
<li id="3">3</li>
<li id="4">4</li>
<li id="6">5</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP4-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step5 - Votre Email -->
<fieldset id="5" style="display: none;">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 dQySzL">
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<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-left">
<div id="previous5" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw previous5">
<img src="img/previous.png">
</div>
</div>
</div>
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container right">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-right">
<div id="next_5" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw next_5" style="display: none;">
<img src="img/next.png">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="step">
<div class="animation-child animation-child-form-content">
<div class="slideform-slide">
<div class="slideform-group">
<!-- ================= -->
<div class="image-container">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 GPGML image-container">
<div class="animation-child animation-child-image-container">
<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/health.svg" width="auto">
</div>
</div>
</div>
<div>
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Votre email</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input id="email" class="date_input email control_email depend_email" type="email" name="email" maxlength="" placeholder="Votre adresse Email" autocomplete="" autocorrect="off" onchange="verif_mail(jQuery(this));"
data-adverseer-email="">
</div>
</div>
</div>
<button type="button" id="step_5"
class="marg_50 ActionButton__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
</div>
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP5-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step6 - Avez vous un conjoint -->
<fieldset id="step6" style="display: none;">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 dQySzL">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container left">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-left">
<div id="previous6" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw previous6">
<img src="img/previous.png">
</div>
</div>
</div>
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container right">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-right">
<div id="next_6" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw next_6">
<img src="img/next.png">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="step">
<div class="animation-child animation-child-form-content">
<div class="slideform-slide">
<div class="slideform-group">
<!-- ================= -->
<div class="image-container">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 GPGML image-container">
<div class="animation-child animation-child-image-container">
<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/gender.svg" width="auto">
</div>
</div>
</div>
<div>
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Avez-vous un conjoint ?</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper">
<div class="radioselect">
<input type="radio" class="conjoint" id="conjoint_oui" name="conjoint" value="oui">
<label for="conjoint_oui" class="cqcedj">Oui</label>
<input type="radio" class="conjoint" id="conjoint_non" name="conjoint" value="non" checked="">
<label for="conjoint_non" class="cqcedj">Non</label>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="div_conjoint marg_25" style="display: none;">
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan mrg-b-30 base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseSubTitle-sc-1c4cl2d-1 cOMTcc">Sa date de naissance</h1>
<input id="date_naissance_conjoint" class="date_input date_naissance control_date_naissance depend_date_naissance" type="tel" name="date_naissance_conjoint" placeholder="JJ/MM/AAAA"
onchange="verif_datenaissance(jQuery(this));">
</div>
</div>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper">
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseSubTitle-sc-1c4cl2d-1 cOMTcc">Son régime social</h1>
<div class="dropdown dropdown-regime-conjoint select2">
<div class="select">
<span>Régime général</span>
</div>
<input type="hidden" name="regime_conjoint" id="regime_conjoint" value="REGIME_GENERAL">
<ul id="regime_conjoint" class="dropdown-menu">
<li id="REGIME_GENERAL">Régime général</li>
<li id="TNS">Régime TNS</li>
<li id="SALARIE_AGRICOLE">Régime agricole</li>
<li id="ALSACE_MOSELLE">Alsace Moselle</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div><!-- /.div conjoint-->
<button type="button" id="step_6"
class="marg_50 ActionButton__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
</div>
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP6-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step7 - vous êtes -->
<fieldset id="7" style="display: none;">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 dQySzL">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container left">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-left">
<div id="previous7" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw previous7">
<img src="img/previous.png">
</div>
</div>
</div>
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container right">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-right">
<div id="next_7" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw next_7">
<img src="img/next.png">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="step">
<div class="animation-child animation-child-form-content">
<div class="slideform-slide">
<div class="slideform-group">
<!-- ================= -->
<div class="image-container">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 GPGML image-container">
<div class="animation-child animation-child-image-container">
<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/gender.svg" width="auto">
</div>
</div>
</div>
<div>
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">vous êtes</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper">
<div class="radioselect">
<input type="radio" id="mr" name="civilite2" value="Mr">
<label for="mr" class="cqcedj">Monsieur</label>
<input type="radio" id="mme" name="civilite2" value="Mme" checked="">
<label for="mme" class="cqcedj">Madame</label>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<button type="button" id="step_7" class="marg_50 ActionButton__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP7-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step8 - Nom / Prenom -->
<fieldset id="8" style="display: none;">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 dQySzL">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container left">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-left">
<div id="previous8" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw previous8">
<img src="img/previous.png">
</div>
</div>
</div>
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container right">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-right">
<div id="next_8" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw next_8" style="display: none;">
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<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Votre nom</h1>
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<input id="nom" class="date_input nom control_nom depend_nom" type="text" name="nom" maxlength="" placeholder="Nom" autocomplete="family-name" autocorrect="off" onchange="verif_nom(jQuery(this));">
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<div class="col-6">
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Votre prénom</h1>
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<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input id="prenom" class="date_input prenom control_prenom depend_prenom" type="text" name="prenom" maxlength="" placeholder="Prénom" autocomplete="given-name" autocorrect="off" onchange="verif_nom(jQuery(this));">
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<div class="col-all-12">
<button type="button" id="step_8" class="ActionButton__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
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<!-- ====================== -->
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<!-- ============================================================= -->
<!-- Step9 - Profession-->
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<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Quel est votre profession ? </h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input div_select_profession">
<div class="radioselect">
<input name="profession" type="radio" id="salarie_id" value="salarie" class="c-radio__input">
<label for="salarie_id" class="cqcedj salarie_id">Salarié</label>
<input name="profession" type="radio" id="retraite_id" value="retraite" class="c-radio__input">
<label for="retraite_id" class="cqcedj retraite_id">Retraité</label>
<input name="profession" type="radio" id="etudiant_id" value="etudiant" class="c-radio__input">
<label for="etudiant_id" class="cqcedj etudiant_id">Étudiant</label>
<input name="profession" type="radio" id="autrep_id" value="Autre" class="c-radio__input">
<label for="autrep_id" class="cqcedj autrep_id">Autre</label>
</div>
<div id="txterreur"> </div>
</div>
<!-- +++++++++++++++++++++++++++++++++++ -->
<div class="col_autre_profession" style="display: none;">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<div class="dropdown select2">
<div class="select">
<span>Salarié cadre</span>
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<input type="hidden" name="autre_profession" id="autre_profession" value="salarie_cadre">
<ul id="choice" name="autre_profession" class="dropdown-menu">
<li id="salarie_cadre">Salarié cadre</li>
<li id="Fonction_publique_d_etat">Fonction publique d'état</li>
<li id="Fonction_publique_territoriale">Fonction publique territoriale</li>
<li id="Fonction_publique_hospitalière">Fonction publique hospitalière</li>
<li id="artisan">Artisan</li>
<li id="commercant">Commerçant</li>
<li id="profession_liberale">Profession libérale</li>
<li id="chef_d_entreprise">Chef d'entreprise</li>
<li id="enseignant">Enseignant</li>
<li id="agriculteur">Agriculteur</li>
<li id="exploitant_agricole">Exploitant agricole</li>
<li id="VRP">VRP</li>
<li id="visiteur_medical">Visiteur médical</li>
<li id="en_recherche_d_emploi">En recherche d’emploi</li>
<li id="sans_profession">Sans profession</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
<!-- +++++++++++++++++++++++++++++++++++ -->
<div class="col-all-12">
<button type="button" id="step_9" class="ActionButton__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
</div>
</div>
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP9-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step10 - Adresse et Code postal -->
<fieldset id="10" style="display: none;">
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<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Votre Adresse & Code Postal</h1>
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<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input id="geocomplete" class="date_input adress control_adress depend_adress pac-target-input" type="text" name="adress" maxlength="" placeholder="Votre Adresse Postale" autocomplete="off" autocorrect="off"
onchange="verif_val(jQuery(this));">
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<div class="input-and-error-wrapper">
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<input type="tel" id="cp" name="cp" class="date_input cp control_insee depend_insee" maxlength="5" placeholder="Code postal" onchange="verif_nom($("#div_ville"));">
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</div>
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<div class="input-field-wrapper">
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<div class="select">
<span>Ville</span>
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</div>
</div>
<button type="button" id="step_10" class="ActionButton__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
</div>
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
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</div><!-- /STEP10-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step11 - Téléphone -->
<fieldset id="11" style="display: none;">
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<div id="next_11" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw next_11" style="display: none;">
<img src="img/next.png">
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</div>
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</div>
<div class="step">
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<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/tel-icon-6.png" width="auto">
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<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Téléphone Mobile</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input id="telephone" class="date_input telephone control_telephone depend_telephone" type="tel" name="telephone" maxlength="10" placeholder="Numéro de votre téléphone" autocomplete="tel" autocorrect="off"
onchange="verif_telephone(jQuery(this));" data-adverseer-phone="">
<span class="bloctel"> En indiquant votre numéro de téléphone vous acceptez d'être appelé. Pour bénéficier du service bloctel, suivez ce <a href="http://www.bloctel.gouv.fr/" target="_blank">lien</a>. </span>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- -->
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
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</div><!-- /STEP11-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step12 - date d'effet -->
<fieldset id="12" style="display: none;">
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<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container left">
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<div id="previous12" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw previous12">
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</div>
</div>
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container right">
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</div>
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<div class="animation-child animation-child-form-content">
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<!-- ================= -->
<div class="image-container">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 GPGML image-container">
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<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/zipcode.svg" width="auto">
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<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Quelle date d'effet souhaitez-vous ?</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input id="date_effet" class="date_input date_effet control_date_effet depend_date_effet" type="tel" name="date_effet" placeholder="JJ/MM/AAAA" onchange="verif_date_effect(jQuery(this));">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="box_checkbox top_div">
<input name="accepte_news" type="checkbox" id="accepte_news" class="check_input">
<label for="accepte_news" class="optin">En cochant cette case, j'accepte de recevoir les offres de <a href="https://www.mongustave.fr/" target="_blank">Mongustave</a> par email et/ou par SMS.</label>
</div>
<div class="box_checkbox">
<input name="accepte_offre" type="checkbox" id="accepte_offre" class="check_input">
<label for="accepte_offre" class="optin">En cochant cette case, j'accepte de recevoir les offres commerciales des partenaires de <a href="https://www.mongustave.fr/" target="_blank">Mongustave</a> par email et/ou par SMS.</label>
</div>
<input type="hidden" name="adresse" id="adresse" value="">
<input type="hidden" name="mb_name" id="mb_name" value="Mutuelle Vitale">
<input name="id" id="id" type="hidden" value="Y2FtcGFnbmU9VU5JRllfTXV0dWVsbGUgSW50ZWdyYWxlLk1laGRpX1Zpc3VlbDM=">
<input type="submit" value="Voir les offres" id="btn_envoie"
class="ActionButton__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">
<!-- ====================== -->
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</div><!-- /STEP12-->
</fieldset>
<div class="progress">
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