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1 forms found in the DOM

Name: form1 — POST index.php

<form id="form1" name="form1" method="post" action="index.php">
  <div><span class="pp">Referencia: </span><input readonly="readonly" name="txtReferencia" type="text" class="input" size="10" id="txtReferencia" value="" prompt="referencia"></div><br>
  <div><input name="nom" type="text" id="nom" size="40" placeholder="Nombre" class="input" tabindex="1"></div><br>
  <div><input name="apel" type="text" id="apel" size="40" placeholder="Apellido" class="input" tabindex="2"></div><br>
  <div><input name="mail" type="text" id="mail" size="40" placeholder="e-mail" class="input" tabindex="3"></div><br>
  <div><input name="tel" type="text" id="tel" size="40" placeholder="Teléfono" class="input" tabindex="4"></div><br>
  <div><input name="cel" type="text" id="cel" size="40" placeholder="Celular" class="input" tabindex="5"></div><br>
  <div class="input"><textarea type="text" name="comentario" rows="8" cols="39" id="comentario" placeholder="Comentario" class="input" tabindex="6"></textarea></div><br>
  <div><span class="pp">Cómo deseas ser contactado:</span><br><input type="checkbox" name="medio_email" id="medio_email" value="SI" checked="checked" title="Sí" class="input" tabindex="7" passthrough="ds"><span class="pp">e-mail</span>
    <input name="medio_tel" type="Checkbox" value="SI" id="medio_tel" title="Sí" class="input" tabindex="8" passthrough="ds"><span class="pp">Teléfono</span>
    <input type="checkbox" name="medio_cel" id="medio_cel" value="SI" title="Sí" class="input" tabindex="9"><span class="pp">Celular</span>
  </div><br>
  <input type="submit" name="submit" class="pp_bot" value="Enviar">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<input type="reset" name="reset" class="pp_bot" value=" Limpiar">
</form>

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