tijdelijke-offerte.com Open in urlscan Pro
51.255.86.35  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

POST

<form method="post" class="form_module" id="form" action="">
  <h2>Ontvang uw gratis offertes</h2>
  <p class="subtitle">Gelieve dit formulier volledig in te vullen zodat wij de aanvraag snel en efficiënt kunnen behandelen</p>
  <div id="form_detail">
    <div data-field-active="" class="field ">
      <label>Hoeveel tankkaarten heeft u nodig? *</label>
      <input type="text" class="input-text  required-input" name="form15_field135" value="">
    </div><!--req-->
    <div data-field-active="" class="field ">
      <label>Waar wilt u de tankkaart gebruiken? *</label>
      <ul class="check-list float-list">
        <li>
          <input data-choice-id="141" type="radio" value="België" name="form15_field136" id="form15_field136_141">
          <label for="form15_field136_141">België</label>
        </li>
        <li>
          <input data-choice-id="142" type="radio" value="Benelux" name="form15_field136" id="form15_field136_142">
          <label for="form15_field136_142">Benelux</label>
        </li>
      </ul>
      <div class="clear"></div>
    </div><!--req-->
    <div data-field-active="" class="field ">
      <label>Wat in is uw BTW nr? *</label>
      <input type="text" class="input-text  required-input" name="form15_user137" value="">
    </div><!--req-->
    <div data-field-active="" class="field ">
      <label>Gebruikt u al een tankkaart? *</label>
      <ul class="check-list float-list">
        <li>
          <input data-choice-id="139" type="radio" value="Ja" name="form15_field138" id="form15_field138_139">
          <label for="form15_field138_139">Ja</label>
        </li>
        <li>
          <input data-choice-id="140" type="radio" value="Neen" name="form15_field138" id="form15_field138_140">
          <label for="form15_field138_140">Neen</label>
        </li>
      </ul>
      <div class="clear"></div>
    </div><!--req-->
    <div data-field-active="" data-field-conditions="139" class="conditional field " style="display: none;">
      <label>Indien ja, welke leverancier?</label>
      <input type="text" class="input-text  " name="form15_field139" value="">
    </div>
    <div data-field-active="" class="field ">
      <label>Voor hoeveel voertuigen wenst u een tankkaart? *</label>
      <input type="text" class="input-text  required-input" name="form15_field140" value="">
    </div><!--req-->
    <div data-field-active="" class="field ">
      <label>Uw email-adres *</label>
      <input type="text" class="input-text user-email required-input" name="form15_user141" value="hello@tribe-association.be">
    </div><!--req-->
  </div>
  <div id="submit">
    <input type="hidden" name="form15_iId" value="15">
    <input type="hidden" name="form15_sUniqueId" value="E09C3736-505C-4D06-AA5F-A9FEFACCCCBB">
    <input type="hidden" name="form15_sReferer" value="">
    <input type="hidden" name="form15_iSource" value="5">
    <input type="hidden" name="form15_iMailing" value="0">
    <input type="hidden" name="user_iId" value="">
    <input type="hidden" name="user_sBrowser" value="Mozilla/5.0 (X11; Linux x86_64) AppleWebKit/537.36 (KHTML, like Gecko) Chrome/126.0.0.0 Safari/537.36">
    <input type="hidden" name="user_sIp" value="37.59.164.101">
    <input type="hidden" name="form15_step" value="1">
    <input type="submit" class="genericbutton" value="Ga verder">
  </div>
  <script type="text/javascript">
    window.addEvent('domready', function() {
      $$('body').addClass('step1');
    });
  </script>
</form>

Text Content

Hebt u één of meerdere bedrijfswagens in uw bedrijf? Dan haalt u ongetwijfeld
voordelen uit het gebruik van brandstofkaarten


ONTVANG UW GRATIS OFFERTES

Gelieve dit formulier volledig in te vullen zodat wij de aanvraag snel en
efficiënt kunnen behandelen

Hoeveel tankkaarten heeft u nodig? *
Waar wilt u de tankkaart gebruiken? *
 * België
 * Benelux


Wat in is uw BTW nr? *
Gebruikt u al een tankkaart? *
 * Ja
 * Neen


Indien ja, welke leverancier?
Voor hoeveel voertuigen wenst u een tankkaart? *
Uw email-adres *