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Form analysis 1 forms found in the DOM
<form class="form-section" data-error-popup="0" data-insukind="0" data-tunnel="2160">
<div class="form-horizontal affichage_classique">
<div class="zoneTheme ThemeBesoin" data-theme="1">
<div class="zoneTitreTheme">
<div class="titreTheme"><span class="iconVehicule"></span> Mon besoin d'assurance auto</div>
</div>
<div class="themeParentBloc">
<div class="row">
<div class="zoneBloc col-md-12" data-bloc="1">
<div class="form-group QA1_Projet"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer l'objet de votre recherche</span> <label class="control-label col-sm-7">Ma
recherche concerne </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer l&#39;objet de votre recherche" data-validation="SelectValidateur" id="QA1_Projet" name="QA1_Projet">
<option selected="" value="1">Une voiture que je possède déjà</option>
<option value="2">Le prochain achat d'une première voiture</option>
<option value="3">Le prochain achat d'une voiture supplémentaire</option>
<option value="4">Le prochain achat d'une voiture de remplacement</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA1_b"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer si votre nouveau véhicule est neuf ou d'occasion</span> <label
class="control-label col-sm-7">Cette auto sera </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA1_Projet','value':['1'],'typeCondition':'NeContientPas'}]]"
data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer si votre nouveau v&#233;hicule est neuf ou d&#39;occasion" data-validation="SelectValidateur" id="QA1_b" name="QA1_b">
<option selected="" value="1">Neuve</option>
<option value="2">D'occasion</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA4_21"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci de préciser depuis combien d'années vous possédez votre véhicule actuel</span>
<label class="control-label col-sm-7">Je possède mon véhicule actuel depuis </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA1_Projet','value':['3','4'],'typeCondition':'Contient'}]]"
data-condition-reponse="{ 'libelle_AUTRES': 'Autres', 'type': 'server', 'reponses_possibles': [ { 'condition': null, 'values': [ { 'label': 'Moins d§1 an', 'value': '0' }, { 'label': '1 an', 'value': '1' }, { 'label': '2 ans', 'value': '2' }, { 'label': '3 ans', 'value': '3' }, { 'label': '4 ans', 'value': '4' }, { 'label': '5 ans et plus', 'value': '5' } ], 'default_value': '5' } ]}"
data-erreur-msg="Merci de pr&#233;ciser depuis combien d&#39;ann&#233;es vous poss&#233;dez votre v&#233;hicule actuel" data-validation="SelectValidateur" id="QA4_21" name="QA4_21">
<option value="0">Moins d'1 an</option>
<option value="1">1 an</option>
<option value="2">2 ans</option>
<option value="3">3 ans</option>
<option value="4">4 ans</option>
<option selected="" value="5">5 ans et plus</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group QA1_3"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer le titulaire de la carte grise</span> <label class="control-label col-sm-7">Qui
est le titulaire de la carte grise ? <span class="helpCursor tooltip-info tooltipstered" data-tooltip-content="#tooltip_2174872"></span>
<div id="tooltip_2174872" class="tooltip_templates">
<div class="tooltip-inner-titre" tabindex="-1"><i class="fa fa-question-circle"></i>Information</div>
<div class="tooltip-inner-texte">Il faut distinguer "conducteur" et "propriétaire". Le propriétaire du véhicule est le titulaire de la carte grise, même s'il ne le conduit jamais. Ainsi, dans le cas d'un leasing, le propriétaire de
la carte grise est la société de leasing et non le conducteur du véhicule.</div>
</div>
</label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer le titulaire de la carte grise" data-validation="SelectValidateur" id="QA1_3" name="QA1_3">
<option selected="" value="1">Moi</option>
<option value="7">Mon conjoint ou concubin</option>
<option value="8">Moi et mon conjoint ou concubin</option>
<option value="2">Mon enfant</option>
<option value="3">Mon père ou ma mère</option>
<option value="4">Une société de leasing</option>
<option value="5">Ma société</option>
<option value="6">Autre cas</option>
</select> <span class="helpCursor tooltip-info tooltipstered" data-tooltip-content="#tooltip_7517955"></span>
<div id="tooltip_7517955" class="tooltip_templates">
<div class="tooltip-inner-titre" tabindex="-1"><i class="fa fa-question-circle"></i>Information</div>
<div class="tooltip-inner-texte">Il faut distinguer "conducteur" et "propriétaire". Le propriétaire du véhicule est le titulaire de la carte grise, même s'il ne le conduit jamais. Ainsi, dans le cas d'un leasing, le propriétaire de
la carte grise est la société de leasing et non le conducteur du véhicule.</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="form-group QA1_2"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer si il y a un conducteur secondaire</span> <label
class="control-label col-sm-7">Conducteur secondaire <span class="helpCursor tooltip-info tooltipstered" data-tooltip-content="#tooltip_2532887"></span>
<div id="tooltip_2532887" class="tooltip_templates">
<div class="tooltip-inner-titre" tabindex="-1"><i class="fa fa-question-circle"></i>Information</div>
<div class="tooltip-inner-texte">Un conducteur secondaire conduit le véhicule de manière régulière. Si la conduite est occasionnelle, il n'y a pas de conducteur secondaire.</div>
</div>
</label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer si il y a un conducteur secondaire" data-validation="SelectValidateur" id="QA1_2" name="QA1_2">
<option selected="" value="1">Non</option>
<option value="2">Oui, mon conjoint ou concubin</option>
<option value="3">Oui, mon enfant</option>
</select> <span class="helpCursor tooltip-info tooltipstered" data-tooltip-content="#tooltip_4597371"></span>
<div id="tooltip_4597371" class="tooltip_templates">
<div class="tooltip-inner-titre" tabindex="-1"><i class="fa fa-question-circle"></i>Information</div>
<div class="tooltip-inner-texte">Un conducteur secondaire conduit le véhicule de manière régulière. Si la conduite est occasionnelle, il n'y a pas de conducteur secondaire.</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="zoneBloc" data-bloc="1" style="display:none"><input data-validation="HiddenValidateur" id="AFF_referrer" name="AFF_referrer" type="hidden"> <input data-validation="HiddenValidateur" id="AFF_utm_campaign" name="AFF_utm_campaign"
type="hidden" value="swarmiz_auto"> <input data-validation="HiddenValidateur" id="AFF_utm_content" name="AFF_utm_content" type="hidden"> <input data-validation="HiddenValidateur" id="AFF_utm_medium" name="AFF_utm_medium" type="hidden">
<input data-validation="HiddenValidateur" id="AFF_utm_source" name="AFF_utm_source" type="hidden" value="swarmiz"> <input data-validation="HiddenValidateur" id="AFF_utm_term" name="AFF_utm_term" type="hidden" value="2310"> <input
data-validation="HiddenValidateur" id="UserAgent" name="UserAgent" type="hidden" value="Mozilla/5.0 (Windows NT 10.0; Win64; x64) AppleWebKit/537.36 (KHTML, like Gecko) Chrome/120.0.6099.129 Safari/537.36"> <input
data-validation="HiddenValidateur" id="AFF_Query" name="AFF_Query" type="hidden"
value="2310=utm_term&utm_source=swarmiz&swarmiz=utm_source&utm_campaign=swarmiz_auto&swarmiz_auto=utm_campaign&utm_term=2310&UserID=102cacba29139c1d31aedda26fa0a9&102cacba29139c1d31aedda26fa0a9=UserID"></div>
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</div>
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<div class="titreTheme"><span class="iconPersonnage"></span> Mon profil</div>
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<div class="zoneBloc col-md-12" data-bloc="1">
<div class="titreBloc">Le conducteur principal</div>
<div class="form-group QA2_2"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer votre date de naissance</span> <label class="control-label col-sm-7">Date de
naissance </label>
<div class="col-sm-5">
<div class=""><input autocomplete="on" class="form-control picker__input"
data-condition-reponse="{ 'formatAttendu': 'dd/MM/yyyy', 'reponses_possibles': [ { 'condition': null, 'isCalendar': false, 'dateMin': { 'type': 'DateFixe', 'value': '08/01/1904' }, 'dateMax': { 'type': 'DateFixe', 'value': '08/01/2007' }, 'datePreselection': { 'type': 'DateFixe', 'value': '08/01/1989' }, 'dateDefault': null } ]}"
data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer votre date de naissance" data-masque-saisie="00/00/0000" data-validation="DateValidateur" id="QA2_2" name="QA2_2" placeholder="__/__/____" type="tel" maxlength="10" aria-haspopup="true"
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<div class="picker__box">
<div class="picker__header"><select class="picker__select--year" disabled="" aria-controls="QA2_2_table" title="Sélectionner une année">
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<option value="0" selected="">Janvier</option>
<option value="1">Février</option>
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<option value="3">Avril</option>
<option value="4">Mai</option>
<option value="5">Juin</option>
<option value="6">Juillet</option>
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<option value="11">Décembre</option>
</select>
<div class="picker__nav--prev" data-nav="-1" tabindex="0" role="button" aria-controls="QA2_2_table" title="Mois précédent"> </div>
<div class="picker__nav--next" data-nav="1" tabindex="0" role="button" aria-controls="QA2_2_table" title="Mois suivant"> </div>
</div>
<table class="picker__table" id="QA2_2_table" role="grid" aria-controls="QA2_2" aria-readonly="true">
<thead>
<tr>
<th class="picker__weekday" scope="col" title="Lundi">Lun</th>
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<th class="picker__weekday" scope="col" title="Dimanche">Dim</th>
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</td>
<td>
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</tr>
<tr>
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</td>
<td>
<div class="picker__day picker__day--outfocus" data-pick="602636400000" id="QA2_2_602636400000" tabindex="0" role="gridcell" aria-label="05/02/1989">5</div>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<div class="picker__footer"><button class="picker__button--today" type="button" data-pick="1704668400000" disabled="" aria-controls="QA2_2">Aujourd'hui</button><button class="picker__button--clear" type="button"
data-clear="1" disabled="" aria-controls="QA2_2">Effacer</button><button class="picker__button--close" type="button" data-close="true" disabled="" aria-controls="QA2_2">Annuler</button></div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div><input type="hidden" name="QA2_2_submit" value="08/01/1989"> <span class="input-group-addon cursor-pointer" data-calendarlink="calendar_QA2_2"><span class="glyphicon glyphicon-calendar"></span></span>
</div>
</div>
</div>
<div class="form-group QA2_3"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer votre situation matrimoniale</span> <label
class="control-label col-sm-7">Situation matrimoniale </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control"
data-condition-reponse="{ 'libelle_AUTRES': 'Autre situation', 'reponses_possibles': [ { 'condition': [ [ { 'key': 'QA1_2', 'value': [ '2' ], 'typeCondition': 'Contient' } ], [ { 'key': 'QA1_3', 'value': [ '7', '8' ], 'typeCondition': 'Contient' } ] ], 'values': [ { 'label': 'Sélectionner', 'value': '' }, { 'label': 'Marié(e)', 'value': '2' }, { 'label': 'Pacsé(e)', 'value': '7' }, { 'label': 'En concubinage', 'value': '3' } ], 'default_value': '' }, { 'condition': null, 'values': [ { 'label': 'Sélectionner', 'value': '' }, { 'label': 'Célibataire', 'value': '1' }, { 'label': 'Marié(e)', 'value': '2' }, { 'label': 'Pacsé(e)', 'value': '7' }, { 'label': 'En concubinage', 'value': '3' }, { 'label': 'Séparé(e)', 'value': '4' }, { 'label': 'Divorcé(e)', 'value': '5' }, { 'label': 'Veuf(ve)', 'value': '6' } ], 'default_value': '' } ]}"
data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer votre situation matrimoniale" data-validation="SelectValidateur" id="QA2_3" name="QA2_3">
<option selected="" value="">Sélectionner</option>
<option value="1">Célibataire</option>
<option value="2">Marié(e)</option>
<option value="7">Pacsé(e)</option>
<option value="3">En concubinage</option>
<option value="4">Séparé(e)</option>
<option value="5">Divorcé(e)</option>
<option value="6">Veuf(ve)</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group QA2_4"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer votre profession</span> <label class="control-label col-sm-7">Profession </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer votre profession" data-validation="SelectValidateur" id="QA2_4" name="QA2_4">
<option selected="" value="1">Employé du secteur privé</option>
<option value="2">Cadre du secteur privé</option>
<option value="3">Employé du secteur public</option>
<option value="21">Cadre du secteur public</option>
<option value="17">Agent territorial</option>
<option value="19">Ouvrier</option>
<option value="7">Artisan</option>
<option value="4">Commerçant</option>
<option value="5">Profession libérale</option>
<option value="8">Chef d'entreprise</option>
<option value="6">Enseignant</option>
<option value="9">Agriculteur et assimilé</option>
<option value="23">Salarié agricole</option>
<option value="11">VRP</option>
<option value="22">Intermittent du spectacle ou forain</option>
<option value="13">Etudiant</option>
<option value="14">Retraité</option>
<option value="16">Au foyer</option>
<option value="15">En recherche d'emploi</option>
<option value="20">Autre</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group QA2_4a"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer votre profession exacte</span> <label class="control-label col-sm-7">Profession
exacte </label>
<div class="col-sm-5"><input class="form-control" id="QA2_4a_VISBLE" name="AutoComplete_QA2_4a" placeholder="Saisir les 1ères lettres de votre profession" type="text" autocomplete="off"></div><input autocomplete="on"
class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_4','value':['13','14','16','15','22'],'typeCondition':'NeContientPas'}]]"
data-condition-reponse="{ 'typeCible': '3', 'Dunno': '1', 'defaults': [ { 'Default': '9990|Je ne trouve pas' } ]}" data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer votre profession exacte"
data-validation="AutoCompleteValidateur" id="QA2_4a" name="QA2_4a" type="hidden">
</div>
<div class="form-group QA2_5b"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer le type de votre permis de conduire</span> <label
class="control-label col-sm-7">Type de permis de conduire </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer le type de votre permis de conduire" data-validation="SelectValidateur" id="QA2_5b" name="QA2_5b">
<option selected="" value="0">Permis B Français</option>
<option value="1">Permis étranger dans l'Union Européenne</option>
<option value="2">Permis étranger hors Union Européenne</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_5a"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer si vous avez passé votre permis en conduite accompagnée</span>
<label class="control-label col-sm-7">Permis passé en conduite accompagnée </label>
<div class="col-sm-5">
<div class="radio-inline"><input autocomplete="on" class="form-control radio-inline" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_2','value':['01/01/1972'],'typeCondition':'DateSuperieurOuEgal'}]]"
data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer si vous avez pass&#233; votre permis en conduite accompagn&#233;e" data-validation="RadioValidateur" id="15614_1" name="QA2_5a" type="radio" value="1"> <label class="radio"
for="15614_1" tabindex="0">Oui</label></div>
<div class="radio-inline"><input autocomplete="on" checked="" class="form-control radio-inline" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_2','value':['01/01/1972'],'typeCondition':'DateSuperieurOuEgal'}]]"
data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer si vous avez pass&#233; votre permis en conduite accompagn&#233;e" data-validation="RadioValidateur" id="15614_0" name="QA2_5a" type="radio" value="0"> <label class="radio"
for="15614_0" tabindex="0">Non</label></div>
</div>
</div>
<div class="form-group QA2_6"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer si votre permis a déjà été suspendu, retiré ou annulé</span> <label
class="control-label col-sm-7">A-t-il déjà été suspendu, retiré ou annulé ? </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer si votre permis a d&#233;j&#224; &#233;t&#233; suspendu, retir&#233; ou annul&#233;"
data-validation="SelectValidateur" id="QA2_6" name="QA2_6">
<option selected="" value="1">Non, jamais</option>
<option value="2">Oui, suspendu</option>
<option value="3">Oui, retiré</option>
<option value="4">Oui, annulé</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_6_2"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer quand votre permis a été suspendu, retiré ou annulé</span> <label
class="control-label col-sm-7">Quand a-t-il été suspendu, retiré ou annulé ? </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_6','value':['2','3','4'],'typeCondition':'Contient'}]]"
data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer quand votre permis a &#233;t&#233; suspendu, retir&#233; ou annul&#233;" data-validation="SelectValidateur" id="QA2_6_2" name="QA2_6_2">
<option value="1">Il y a plus de 5 ans</option>
<option selected="" value="2">Il y a moins de 5 ans</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_7"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer la durée de la suspension ou du retrait de votre permis</span> <label
class="control-label col-sm-7">Durée de la suspension ou du retrait </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_6','value':['2','3'],'typeCondition':'Contient'},{'key':'QA2_6_2','value':['2'],'typeCondition':'Contient'}]]"
data-condition-reponse="{ 'libelle_AUTRES': 'Autres', 'type': 'server', 'reponses_possibles': [ { 'condition': null, 'values': [ { 'label': '1 mois', 'value': '1' }, { 'label': '2 mois', 'value': '2' }, { 'label': '3 mois', 'value': '3' }, { 'label': '4 mois', 'value': '4' }, { 'label': '5 mois', 'value': '5' }, { 'label': '6 mois', 'value': '6' }, { 'label': '7 mois', 'value': '7' }, { 'label': '8 mois', 'value': '8' }, { 'label': '9 mois', 'value': '9' }, { 'label': '10 mois', 'value': '10' }, { 'label': '11 mois', 'value': '11' }, { 'label': '12 mois', 'value': '12' }, { 'label': '13 mois', 'value': '13' }, { 'label': '14 mois', 'value': '14' }, { 'label': '15 mois', 'value': '15' }, { 'label': '16 mois', 'value': '16' }, { 'label': '17 mois', 'value': '17' }, { 'label': '18 mois', 'value': '18' }, { 'label': '19 mois', 'value': '19' }, { 'label': '20 mois', 'value': '20' }, { 'label': '21 mois', 'value': '21' }, { 'label': '22 mois', 'value': '22' }, { 'label': '23 mois', 'value': '23' }, { 'label': '24 mois', 'value': '24' }, { 'label': '25 mois', 'value': '25' }, { 'label': '26 mois', 'value': '26' }, { 'label': '27 mois', 'value': '27' }, { 'label': '28 mois', 'value': '28' }, { 'label': '29 mois', 'value': '29' }, { 'label': '30 mois', 'value': '30' }, { 'label': '31 mois', 'value': '31' }, { 'label': '32 mois', 'value': '32' }, { 'label': '33 mois', 'value': '33' }, { 'label': '34 mois', 'value': '34' }, { 'label': '35 mois', 'value': '35' }, { 'label': '36 mois', 'value': '36' } ], 'default_value': '1' } ]}"
data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer la dur&#233;e de la suspension ou du retrait de votre permis" data-validation="SelectValidateur" id="QA2_7" name="QA2_7">
<option selected="" value="1">1 mois</option>
<option value="2">2 mois</option>
<option value="3">3 mois</option>
<option value="4">4 mois</option>
<option value="5">5 mois</option>
<option value="6">6 mois</option>
<option value="7">7 mois</option>
<option value="8">8 mois</option>
<option value="9">9 mois</option>
<option value="10">10 mois</option>
<option value="11">11 mois</option>
<option value="12">12 mois</option>
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<option value="31">31 mois</option>
<option value="32">32 mois</option>
<option value="33">33 mois</option>
<option value="34">34 mois</option>
<option value="35">35 mois</option>
<option value="36">36 mois</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_8"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer la cause de l'annulation de votre permis</span> <label
class="control-label col-sm-7">Cause de l'annulation de permis </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_6','value':['4'],'typeCondition':'Contient'},{'key':'QA2_6_2','value':['2'],'typeCondition':'Contient'}]]"
data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer la cause de l&#39;annulation de votre permis" data-validation="SelectValidateur" id="QA2_8" name="QA2_8">
<option selected="" value="">Sélectionner</option>
<option value="1">Alcoolémie</option>
<option value="2">Défaut de points</option>
<option value="3">Délit de fuite</option>
<option value="4">Autre</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_5c"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci de vérifier la date d'obtention de votre 1er permis, celle-ci doit être
antérieure à la date d'obtention du permis actuel.</span> <label class="control-label col-sm-7">Date d'obtention du 1er permis </label>
<div class="select col-sm-3"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_6','value':['4'],'typeCondition':'Contient'},{'key':'QA2_6_2','value':['2'],'typeCondition':'Contient'}]]"
data-condition-reponse="{ 'formatAttendu': '01/MM/yyyy', 'txtMOIS': 'Mois', 'txtANNEE': 'Année', 'ordre': 'Decroissant', 'reponses_possibles': [ { 'condition': [ [ { 'key': 'QA2_2', 'value': [ '02/01/2006' ], 'typeCondition': 'DateSuperieurOuEgal' } ] ], 'dateMin': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2', 'day': 1, 'month': 0, 'year': 17 } }, 'dateMax': { 'type': 'DateFixe', 'value': '01/01/2024' }, 'dateDefault': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2', 'day': 1, 'month': 0, 'year': 17 } } }, { 'condition': [ [ { 'key': 'QA2_2', 'value': [ '01/06/1997' ], 'typeCondition': 'DateSuperieurOuEgal' }, { 'key': 'QA2_5a', 'value': [ 'true' ], 'typeCondition': 'Boolean' } ] ], 'dateMin': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2', 'day': 1, 'month': 6, 'year': 17 } }, 'dateMax': { 'type': 'DateFixe', 'value': '01/01/2024' }, 'dateDefault': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2', 'day': 1, 'month': 0, 'year': 18 } } }, { 'condition': null, 'dateMin': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2', 'day': 1, 'month': 0, 'year': 18 } }, 'dateMax': { 'type': 'DateFixe', 'value': '01/01/2024' }, 'dateDefault': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2', 'day': 1, 'month': 0, 'year': 18 } } } ]}"
data-erreur-msg="Merci de v&#233;rifier la date d&#39;obtention de votre 1er permis, celle-ci doit &#234;tre ant&#233;rieure &#224; la date d&#39;obtention du permis actuel." data-key-validation="QA2_5c"
data-not-submit="1" data-validation="ListeDateValidateur" id="mois_QA2_5c" name="mois_QA2_5c">
<option selected="" value="-1">Mois</option>
<option value="01">Janvier</option>
<option value="02">Février</option>
<option value="03">Mars</option>
<option value="04">Avril</option>
<option value="05">Mai</option>
<option value="06">Juin</option>
<option value="07">Juillet</option>
<option value="08">Août</option>
<option value="09">Septembre</option>
<option value="10">Octobre</option>
<option value="11">Novembre</option>
<option value="12">Décembre</option>
</select></div>
<div class="select col-sm-2"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_6','value':['4'],'typeCondition':'Contient'},{'key':'QA2_6_2','value':['2'],'typeCondition':'Contient'}]]"
data-condition-reponse="{ 'formatAttendu': '01/MM/yyyy', 'txtMOIS': 'Mois', 'txtANNEE': 'Année', 'ordre': 'Decroissant', 'reponses_possibles': [ { 'condition': [ [ { 'key': 'QA2_2', 'value': [ '02/01/2006' ], 'typeCondition': 'DateSuperieurOuEgal' } ] ], 'dateMin': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2', 'day': 1, 'month': 0, 'year': 17 } }, 'dateMax': { 'type': 'DateFixe', 'value': '01/01/2024' }, 'dateDefault': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2', 'day': 1, 'month': 0, 'year': 17 } } }, { 'condition': [ [ { 'key': 'QA2_2', 'value': [ '01/06/1997' ], 'typeCondition': 'DateSuperieurOuEgal' }, { 'key': 'QA2_5a', 'value': [ 'true' ], 'typeCondition': 'Boolean' } ] ], 'dateMin': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2', 'day': 1, 'month': 6, 'year': 17 } }, 'dateMax': { 'type': 'DateFixe', 'value': '01/01/2024' }, 'dateDefault': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2', 'day': 1, 'month': 0, 'year': 18 } } }, { 'condition': null, 'dateMin': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2', 'day': 1, 'month': 0, 'year': 18 } }, 'dateMax': { 'type': 'DateFixe', 'value': '01/01/2024' }, 'dateDefault': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2', 'day': 1, 'month': 0, 'year': 18 } } } ]}"
data-erreur-msg="Merci de v&#233;rifier la date d&#39;obtention de votre 1er permis, celle-ci doit &#234;tre ant&#233;rieure &#224; la date d&#39;obtention du permis actuel." data-key-validation="QA2_5c"
data-not-submit="1" data-validation="ListeDateValidateur" id="annee_QA2_5c" name="annee_QA2_5c">
<option selected="" value="-1">Année</option>
<option value="2024">2024</option>
<option value="2023">2023</option>
<option value="2022">2022</option>
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data-erreur-msg="Merci de v&#233;rifier la date d&#39;obtention de votre 1er permis, celle-ci doit &#234;tre ant&#233;rieure &#224; la date d&#39;obtention du permis actuel." data-initialise-input="0"
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</div>
<div class="form-group QA2_5"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci de vérifier la date d'obtention de votre permis actuel</span> <label
class="control-label col-sm-7">Date d'obtention du permis actuel </label>
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</div>
<div class="form-group QA2_9"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer si vous avez des enfants à charge</span> <label
class="control-label col-sm-7">J'ai des enfants à charge ? </label>
<div class="col-sm-5">
<div class="radio-inline"><input autocomplete="on" class="form-control radio-inline" data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer si vous avez des enfants &#224; charge" data-validation="RadioValidateur" id="15621_1" name="QA2_9"
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<div class="radio-inline"><input autocomplete="on" checked="" class="form-control radio-inline" data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer si vous avez des enfants &#224; charge" data-validation="RadioValidateur" id="15621_0"
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</div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_10a"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer l'année de naissance de votre 1er enfant - Exemple : 2004</span>
<label class="control-label col-sm-7">Année de naissance des 3 plus âgés : </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_9','value':['true'],'typeCondition':'Boolean'}]]"
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data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer l&#39;ann&#233;e de naissance de votre 1er enfant - Exemple : 2004" data-key-validation="QA2_10a" data-not-submit="1" data-validation="ListeDateValidateur" id="annee_QA2_10a"
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<option selected="" value="-1">1er enfant</option>
<option value="1999">1999</option>
<option value="2000">2000</option>
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data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer l&#39;ann&#233;e de naissance de votre 1er enfant - Exemple : 2004" data-initialise-input="0" data-validation="ListeDateValidateur" id="QA2_10a" name="QA2_10a" type="hidden">
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_10b"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer l'année de naissance de votre 2ème enfant - Exemple : 2004</span>
<label class="control-label col-sm-7"> </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_9','value':['true'],'typeCondition':'Boolean'}]]"
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data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer l&#39;ann&#233;e de naissance de votre 2&#232;me enfant - Exemple : 2004" data-key-validation="QA2_10b" data-not-submit="1" data-optionel="1"
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<option selected="" value="-1">Pas de 2ème enfant </option>
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</select></div><input autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_9','value':['true'],'typeCondition':'Boolean'}]]"
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data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer l&#39;ann&#233;e de naissance de votre 2&#232;me enfant - Exemple : 2004" data-initialise-input="0" data-optionel="1" data-validation="ListeDateValidateur" id="QA2_10b"
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</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_10c"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer l'année de naissance de votre 3ème enfant - Exemple : 2004</span>
<label class="control-label col-sm-7"> </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_9','value':['true'],'typeCondition':'Boolean'}]]"
data-condition-reponse="{ 'formatAttendu': '01/01/yyyy', 'txtANNEE': 'Pas de 3ème enfant', 'ordre': 'Croissant', 'reponses_possibles': [ { 'condition': null, 'dateMin': { 'type': 'DateFixe', 'value': '01/01/1999' }, 'dateMax': { 'type': 'DateFixe', 'value': '01/01/2024' }, 'dateDefault': null } ]}"
data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer l&#39;ann&#233;e de naissance de votre 3&#232;me enfant - Exemple : 2004" data-key-validation="QA2_10c" data-not-submit="1" data-optionel="1"
data-validation="ListeDateValidateur" id="annee_QA2_10c" name="annee_QA2_10c">
<option selected="" value="-1">Pas de 3ème enfant</option>
<option value="1999">1999</option>
<option value="2000">2000</option>
<option value="2001">2001</option>
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<option value="2024">2024</option>
</select></div><input autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_9','value':['true'],'typeCondition':'Boolean'}]]"
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data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer l&#39;ann&#233;e de naissance de votre 3&#232;me enfant - Exemple : 2004" data-initialise-input="0" data-optionel="1" data-validation="ListeDateValidateur" id="QA2_10c"
name="QA2_10c" type="hidden">
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_3a"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer la date de naissance de votre conjoint</span> <label
class="control-label col-sm-7">Date de naissance de mon conjoint </label>
<div class="col-sm-5">
<div class=""><input autocomplete="on" class="form-control picker__input" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_3','value':['2','3','7'],'typeCondition':'Contient'},{'key':'QA1_2','value':['2'],'typeCondition':'NeContientPas'}]]"
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data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer la date de naissance de votre conjoint" data-masque-saisie="00/00/0000" data-validation="DateValidateur" id="QA2_3a" name="QA2_3a" placeholder="__/__/____" type="tel" maxlength="10"
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<option value="0" selected="">Janvier</option>
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<option value="6">Juillet</option>
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<tr>
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</tr>
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</tr>
</tbody>
</table>
<div class="picker__footer"><button class="picker__button--today" type="button" data-pick="1704668400000" disabled="" aria-controls="QA2_3a">Aujourd'hui</button><button class="picker__button--clear" type="button"
data-clear="1" disabled="" aria-controls="QA2_3a">Effacer</button><button class="picker__button--close" type="button" data-close="true" disabled="" aria-controls="QA2_3a">Annuler</button></div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div><input type="hidden" name="QA2_3a_submit" value="08/01/1989"> <span class="input-group-addon cursor-pointer" data-calendarlink="calendar_QA2_3a"><span class="glyphicon glyphicon-calendar"></span></span>
</div>
</div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_8a"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer si votre conjoint (ou concubin) à le permis de conduire</span>
<label class="control-label col-sm-7">Mon conjoint possède le permis de conduire </label>
<div class="col-sm-5">
<div class="radio-inline"><input autocomplete="on" checked="" class="form-control radio-inline"
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data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer si votre conjoint (ou concubin) &#224; le permis de conduire" data-validation="RadioValidateur" id="15619_0" name="QA2_8a" type="radio" value="0"> <label class="radio" for="15619_0"
tabindex="0">Non</label></div>
</div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_8b"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer la date d'obtention du permis de votre conjoint ou concubin</span>
<label class="control-label col-sm-7">Date d’obtention de son permis </label>
<div class="select col-sm-3"><select autocomplete="on" class="form-control"
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data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer la date d&#39;obtention du permis de votre conjoint ou concubin" data-key-validation="QA2_8b" data-not-submit="1" data-validation="ListeDateValidateur" id="mois_QA2_8b"
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<option value="02">Février</option>
<option value="03">Mars</option>
<option value="04">Avril</option>
<option value="05">Mai</option>
<option value="06">Juin</option>
<option value="07">Juillet</option>
<option value="08">Août</option>
<option value="09">Septembre</option>
<option value="10">Octobre</option>
<option value="11">Novembre</option>
<option value="12">Décembre</option>
</select></div>
<div class="select col-sm-2"><select autocomplete="on" class="form-control"
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data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer la date d&#39;obtention du permis de votre conjoint ou concubin" data-key-validation="QA2_8b" data-not-submit="1" data-validation="ListeDateValidateur" id="annee_QA2_8b"
name="annee_QA2_8b">
<option selected="" value="-1">Année</option>
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</select></div><input autocomplete="on" class="form-control"
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data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer la date d&#39;obtention du permis de votre conjoint ou concubin" data-initialise-input="0" data-validation="ListeDateValidateur" id="QA2_8b" name="QA2_8b" type="hidden">
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_8c"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer si votre conjoint ou concubin est désigné comme conducteur principal
d'un autre véhicule</span> <label class="control-label col-sm-7">Mon conjoint est le conducteur principal d’un autre véhicule </label>
<div class="col-sm-5">
<div class="radio-inline"><input autocomplete="on" class="form-control radio-inline"
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type="radio" value="1"> <label class="radio" for="15620_1" tabindex="0">Oui</label></div>
<div class="radio-inline"><input autocomplete="on" checked="" class="form-control radio-inline"
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data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer si votre conjoint ou concubin est d&#233;sign&#233; comme conducteur principal d&#39;un autre v&#233;hicule" data-validation="RadioValidateur" id="15620_0" name="QA2_8c"
type="radio" value="0"> <label class="radio" for="15620_0" tabindex="0">Non</label></div>
</div>
</div>
</div>
<div class="zoneBloc col-md-12" data-bloc="1" style="display:none">
<div class="titreBloc">Le conducteur secondaire</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_2_bis"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer la date de naissance du conducteur secondaire</span> <label
class="control-label col-sm-7">Date de naissance </label>
<div class="col-sm-5">
<div class=""><input autocomplete="on" class="form-control picker__input" data-condition-affichage="[[{'key':'QA1_2','value':['2','3'],'typeCondition':'Contient'}]]"
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maxlength="10" aria-haspopup="true" aria-readonly="false" aria-owns="QA2_2_bis_root">
<div class="picker" id="QA2_2_bis_root" aria-hidden="true">
<div class="picker__holder" tabindex="-1">
<div class="picker__frame">
<div class="picker__wrap">
<div class="picker__box">
<div class="picker__header"><select class="picker__select--year" disabled="" aria-controls="QA2_2_bis_table" title="Sélectionner une année">
<option value="1904">1904</option>
<option value="1905">1905</option>
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<option value="5">Juin</option>
<option value="6">Juillet</option>
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<option value="8">Septembre</option>
<option value="9">Octobre</option>
<option value="10">Novembre</option>
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<table class="picker__table" id="QA2_2_bis_table" role="grid" aria-controls="QA2_2_bis" aria-readonly="true">
<thead>
<tr>
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</thead>
<tbody>
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</tr>
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</tr>
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<td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td>
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</tr>
<tr>
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<td>
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</tr>
<tr>
<td>
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<td>
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<td>
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</td>
<td>
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</td>
<td>
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<td>
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</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<div class="picker__footer"><button class="picker__button--today" type="button" data-pick="1704668400000" disabled="" aria-controls="QA2_2_bis">Aujourd'hui</button><button class="picker__button--clear" type="button"
data-clear="1" disabled="" aria-controls="QA2_2_bis">Effacer</button><button class="picker__button--close" type="button" data-close="true" disabled="" aria-controls="QA2_2_bis">Annuler</button></div>
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</div>
</div>
</div>
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</div>
</div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_3_bis"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer la situation matrimoniale de votre conducteur secondaire</span>
<label class="control-label col-sm-7">Situation matrimoniale </label>
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data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer la situation matrimoniale de votre conducteur secondaire" data-validation="SelectValidateur" id="QA2_3_bis" name="QA2_3_bis">
<option selected="" value="">Sélectionner</option>
<option value="1">Célibataire</option>
<option value="2">Marié(e)</option>
<option value="7">Pacsé(e)</option>
<option value="3">En concubinage</option>
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<option value="5">Divorcé(e)</option>
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</select></div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_4_bis"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer la profession de votre conducteur secondaire</span> <label
class="control-label col-sm-7">Profession </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA1_2','value':['2','3'],'typeCondition':'Contient'}]]"
data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer la profession de votre conducteur secondaire" data-validation="SelectValidateur" id="QA2_4_bis" name="QA2_4_bis">
<option selected="" value="1">Employé du secteur privé</option>
<option value="2">Cadre du secteur privé</option>
<option value="3">Employé du secteur public</option>
<option value="21">Cadre du secteur public</option>
<option value="17">Agent territorial</option>
<option value="19">Ouvrier</option>
<option value="7">Artisan</option>
<option value="4">Commerçant</option>
<option value="5">Profession libérale</option>
<option value="8">Chef d'entreprise</option>
<option value="6">Enseignant</option>
<option value="9">Agriculteur et assimilé</option>
<option value="23">Salarié agricole</option>
<option value="11">VRP</option>
<option value="22">Intermittent du spectacle ou forain</option>
<option value="13">Etudiant</option>
<option value="14">Retraité</option>
<option value="16">Au foyer</option>
<option value="15">En recherche d'emploi</option>
<option value="20">Autre</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_5b_bis"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer le type du permis de conduire de votre conducteur
secondaire</span> <label class="control-label col-sm-7">Type de permis de conduire </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA1_2','value':['2','3'],'typeCondition':'Contient'}]]"
data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer le type du permis de conduire de votre conducteur secondaire" data-validation="SelectValidateur" id="QA2_5b_bis" name="QA2_5b_bis">
<option selected="" value="0">Permis B Français</option>
<option value="1">Permis étranger dans l'Union Européenne</option>
<option value="2">Permis étranger hors Union Européenne</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_5a_bis"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer si le permis du conducteur secondaire a été passé en conduite
accompagnée</span> <label class="control-label col-sm-7">Permis passé en conduite accompagnée </label>
<div class="col-sm-5">
<div class="radio-inline"><input autocomplete="on" class="form-control radio-inline"
data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_2_bis','value':['01/01/1972'],'typeCondition':'DateSuperieurOuEgal'},{'key':'QA1_2','value':['2','3'],'typeCondition':'Contient'}]]"
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<div class="radio-inline"><input autocomplete="on" checked="" class="form-control radio-inline"
data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_2_bis','value':['01/01/1972'],'typeCondition':'DateSuperieurOuEgal'},{'key':'QA1_2','value':['2','3'],'typeCondition':'Contient'}]]"
data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer si le permis du conducteur secondaire a &#233;t&#233; pass&#233; en conduite accompagn&#233;e" data-validation="RadioValidateur" id="15629_0" name="QA2_5a_bis" type="radio"
value="0"> <label class="radio" for="15629_0" tabindex="0">Non</label></div>
</div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_6_bis"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer si le permis du conducteur secondaire a été retiré, suspendu ou
annulé</span> <label class="control-label col-sm-7">A-t-il déjà été retiré, suspendu ou annulé ? </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA1_2','value':['2','3'],'typeCondition':'Contient'}]]"
data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer si le permis du conducteur secondaire a &#233;t&#233; retir&#233;, suspendu ou annul&#233;" data-validation="SelectValidateur" id="QA2_6_bis" name="QA2_6_bis">
<option selected="" value="1">Non, jamais</option>
<option value="2">Oui, suspendu</option>
<option value="3">Oui, retiré</option>
<option value="4">Oui, annulé</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_6_2_bis"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer quand le permis du conducteur secondaire a été suspendu, retiré
ou annulé</span> <label class="control-label col-sm-7">Quand a-t-il été suspendu, retiré ou annulé </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_6_bis','value':['2','3','4'],'typeCondition':'Contient'}]]"
data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer quand le permis du conducteur secondaire a &#233;t&#233; suspendu, retir&#233; ou annul&#233;" data-validation="SelectValidateur" id="QA2_6_2_bis" name="QA2_6_2_bis">
<option value="1">Il y a plus de 5 ans</option>
<option selected="" value="2">Il y a moins de 5 ans</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_7_bis"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer la durée de suspension ou de retrait du permis du conducteur
secondaire</span> <label class="control-label col-sm-7">Durée de la suspension ou du retrait </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_6_bis','value':['2','3'],'typeCondition':'Contient'},{'key':'QA2_6_2_bis','value':['2'],'typeCondition':'Contient'}]]"
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data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer la dur&#233;e de suspension ou de retrait du permis du conducteur secondaire" data-validation="SelectValidateur" id="QA2_7_bis" name="QA2_7_bis">
<option selected="" value="1">1 mois</option>
<option value="2">2 mois</option>
<option value="3">3 mois</option>
<option value="4">4 mois</option>
<option value="5">5 mois</option>
<option value="6">6 mois</option>
<option value="7">7 mois</option>
<option value="8">8 mois</option>
<option value="9">9 mois</option>
<option value="10">10 mois</option>
<option value="11">11 mois</option>
<option value="12">12 mois</option>
<option value="13">13 mois</option>
<option value="14">14 mois</option>
<option value="15">15 mois</option>
<option value="16">16 mois</option>
<option value="17">17 mois</option>
<option value="18">18 mois</option>
<option value="19">19 mois</option>
<option value="20">20 mois</option>
<option value="21">21 mois</option>
<option value="22">22 mois</option>
<option value="23">23 mois</option>
<option value="24">24 mois</option>
<option value="25">25 mois</option>
<option value="26">26 mois</option>
<option value="27">27 mois</option>
<option value="28">28 mois</option>
<option value="29">29 mois</option>
<option value="30">30 mois</option>
<option value="31">31 mois</option>
<option value="32">32 mois</option>
<option value="33">33 mois</option>
<option value="34">34 mois</option>
<option value="35">35 mois</option>
<option value="36">36 mois</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_8_bis"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci d'indiquer la cause de l'annulation du permis du conducteur
secondaire</span> <label class="control-label col-sm-7">Cause de l'annulation de permis </label>
<div class="select col-sm-5"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_6_bis','value':['4'],'typeCondition':'Contient'},{'key':'QA2_6_2_bis','value':['2'],'typeCondition':'Contient'}]]"
data-erreur-msg="Merci d&#39;indiquer la cause de l&#39;annulation du permis du conducteur secondaire" data-validation="SelectValidateur" id="QA2_8_bis" name="QA2_8_bis">
<option selected="" value="">Sélectionner</option>
<option value="1">Alcoolémie</option>
<option value="2">Défaut de points</option>
<option value="3">Délit de fuite</option>
<option value="4">Autre</option>
</select></div>
</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_5c_bis"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci de vérifier la date d'obtention du 1er permis du conducteur secondaire,
celle-ci doit être antérieure à la date d'obtention du permis actuel.</span> <label class="control-label col-sm-7">Date d'obtention du 1er permis </label>
<div class="select col-sm-3"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_6_bis','value':['4'],'typeCondition':'Contient'},{'key':'QA2_6_2_bis','value':['2'],'typeCondition':'Contient'}]]"
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data-erreur-msg="Merci de v&#233;rifier la date d&#39;obtention du 1er permis du conducteur secondaire, celle-ci doit &#234;tre ant&#233;rieure &#224; la date d&#39;obtention du permis actuel."
data-key-validation="QA2_5c_bis" data-not-submit="1" data-validation="ListeDateValidateur" id="mois_QA2_5c_bis" name="mois_QA2_5c_bis">
<option selected="" value="-1">Mois</option>
<option value="01">Janvier</option>
<option value="02">Février</option>
<option value="03">Mars</option>
<option value="04">Avril</option>
<option value="05">Mai</option>
<option value="06">Juin</option>
<option value="07">Juillet</option>
<option value="08">Août</option>
<option value="09">Septembre</option>
<option value="10">Octobre</option>
<option value="11">Novembre</option>
<option value="12">Décembre</option>
</select></div>
<div class="select col-sm-2"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_6_bis','value':['4'],'typeCondition':'Contient'},{'key':'QA2_6_2_bis','value':['2'],'typeCondition':'Contient'}]]"
data-condition-reponse="{ 'formatAttendu': '01/MM/yyyy', 'txtMOIS': 'Mois', 'txtANNEE': 'Année', 'ordre': 'Decroissant', 'reponses_possibles': [ { 'condition': [ [ { 'key': 'QA2_2_bis', 'value': [ '02/01/2006' ], 'typeCondition': 'DateSuperieurOuEgal' } ] ], 'dateMin': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2_bis', 'day': 1, 'month': 0, 'year': 17 } }, 'dateMax': { 'type': 'DateFixe', 'value': '01/01/2024' }, 'dateDefault': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2_bis', 'day': 1, 'month': 0, 'year': 17 } } }, { 'condition': [ [ { 'key': 'QA2_2_bis', 'value': [ '01/06/1997' ], 'typeCondition': 'DateSuperieurOuEgal' }, { 'key': 'QA2_5a_bis', 'value': [ '1' ], 'typeCondition': 'Contient' } ] ], 'dateMin': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2_bis', 'day': 1, 'month': 6, 'year': 17 } }, 'dateMax': { 'type': 'DateFixe', 'value': '01/01/2024' }, 'dateDefault': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2_bis', 'day': 1, 'month': 0, 'year': 18 } } }, { 'condition': null, 'dateMin': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2_bis', 'day': 1, 'month': 0, 'year': 18 } }, 'dateMax': { 'type': 'DateFixe', 'value': '01/01/2024' }, 'dateDefault': { 'type': 'Calcul', 'value': { 'key': 'QA2_2_bis', 'day': 1, 'month': 0, 'year': 18 } } } ]}"
data-erreur-msg="Merci de v&#233;rifier la date d&#39;obtention du 1er permis du conducteur secondaire, celle-ci doit &#234;tre ant&#233;rieure &#224; la date d&#39;obtention du permis actuel."
data-key-validation="QA2_5c_bis" data-not-submit="1" data-validation="ListeDateValidateur" id="annee_QA2_5c_bis" name="annee_QA2_5c_bis">
<option selected="" value="-1">Année</option>
<option value="2024">2024</option>
<option value="2023">2023</option>
<option value="2022">2022</option>
<option value="2021">2021</option>
<option value="2020">2020</option>
<option value="2019">2019</option>
<option value="2018">2018</option>
<option value="2017">2017</option>
<option value="2016">2016</option>
<option value="2015">2015</option>
<option value="2014">2014</option>
<option value="2013">2013</option>
<option value="2012">2012</option>
<option value="2011">2011</option>
<option value="2010">2010</option>
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<option value="2005">2005</option>
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<option value="1930">1930</option>
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<option value="1925">1925</option>
<option value="1924">1924</option>
</select></div><input autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA2_6_bis','value':['4'],'typeCondition':'Contient'},{'key':'QA2_6_2_bis','value':['2'],'typeCondition':'Contient'}]]"
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data-erreur-msg="Merci de v&#233;rifier la date d&#39;obtention du 1er permis du conducteur secondaire, celle-ci doit &#234;tre ant&#233;rieure &#224; la date d&#39;obtention du permis actuel."
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</div>
<div class="form-group hiddenInput QA2_5_bis"><span class="span-has-error" name="errorMessage"><i class="fa fa-exclamation-triangle" aria-hidden="true"></i>Merci de vérifier la date d'obtention du permis actuel du conducteur
secondaire</span> <label class="control-label col-sm-7">Date d'obtention du permis actuel </label>
<div class="select col-sm-3"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA1_2','value':['2','3'],'typeCondition':'Contient'}]]"
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data-erreur-msg="Merci de v&#233;rifier la date d&#39;obtention du permis actuel du conducteur secondaire" data-key-validation="QA2_5_bis" data-not-submit="1" data-validation="ListeDateValidateur" id="mois_QA2_5_bis"
name="mois_QA2_5_bis">
<option selected="" value="-1">Mois</option>
<option value="01">Janvier</option>
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<option value="11">Novembre</option>
<option value="12">Décembre</option>
</select></div>
<div class="select col-sm-2"><select autocomplete="on" class="form-control" data-condition-affichage="[[{'key':'QA1_2','value':['2','3'],'typeCondition':'Contient'}]]"
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Il faut distinguer "conducteur" et "propriétaire". Le propriétaire du véhicule
est le titulaire de la carte grise, même s'il ne le conduit jamais. Ainsi, dans
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et non le conducteur du véhicule.
MoiMon conjoint ou concubinMoi et mon conjoint ou concubinMon enfantMon père ou
ma mèreUne société de leasingMa sociétéAutre cas
Information
Il faut distinguer "conducteur" et "propriétaire". Le propriétaire du véhicule
est le titulaire de la carte grise, même s'il ne le conduit jamais. Ainsi, dans
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et non le conducteur du véhicule.
Merci d'indiquer si il y a un conducteur secondaire Conducteur secondaire
Information
Un conducteur secondaire conduit le véhicule de manière régulière. Si la
conduite est occasionnelle, il n'y a pas de conducteur secondaire.
NonOui, mon conjoint ou concubinOui, mon enfant
Information
Un conducteur secondaire conduit le véhicule de manière régulière. Si la
conduite est occasionnelle, il n'y a pas de conducteur secondaire.
Mon profil
Le conducteur principal
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19041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre
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passé en conduite accompagnée
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1 mois2 mois3 mois4 mois5 mois6 mois7 mois8 mois9 mois10 mois11 mois12 mois13
mois14 mois15 mois16 mois17 mois18 mois19 mois20 mois21 mois22 mois23 mois24
mois25 mois26 mois27 mois28 mois29 mois30 mois31 mois32 mois33 mois34 mois35
mois36 mois
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MoisJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre
Année20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924
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de naissance des 3 plus âgés :
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Pas de 2ème enfant
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Merci d'indiquer l'année de naissance de votre 3ème enfant - Exemple : 2004
Pas de 3ème
enfant19992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024
Merci d'indiquer la date de naissance de votre conjoint Date de naissance de mon
conjoint
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Merci d'indiquer si votre conjoint (ou concubin) à le permis de conduire Mon
conjoint possède le permis de conduire
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Non
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Date d’obtention de son permis
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Merci d'indiquer si votre conjoint ou concubin est désigné comme conducteur
principal d'un autre véhicule Mon conjoint est le conducteur principal d’un
autre véhicule
Oui
Non
Le conducteur secondaire
Merci d'indiquer la date de naissance du conducteur secondaire Date de naissance
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Permis B FrançaisPermis étranger dans l'Union EuropéennePermis étranger hors
Union Européenne
Merci d'indiquer si le permis du conducteur secondaire a été passé en conduite
accompagnée Permis passé en conduite accompagnée
Oui
Non
Merci d'indiquer si le permis du conducteur secondaire a été retiré, suspendu ou
annulé A-t-il déjà été retiré, suspendu ou annulé ?
Non, jamaisOui, suspenduOui, retiréOui, annulé
Merci d'indiquer quand le permis du conducteur secondaire a été suspendu, retiré
ou annulé Quand a-t-il été suspendu, retiré ou annulé
Il y a plus de 5 ansIl y a moins de 5 ans
Merci d'indiquer la durée de suspension ou de retrait du permis du conducteur
secondaire Durée de la suspension ou du retrait
1 mois2 mois3 mois4 mois5 mois6 mois7 mois8 mois9 mois10 mois11 mois12 mois13
mois14 mois15 mois16 mois17 mois18 mois19 mois20 mois21 mois22 mois23 mois24
mois25 mois26 mois27 mois28 mois29 mois30 mois31 mois32 mois33 mois34 mois35
mois36 mois
Merci d'indiquer la cause de l'annulation du permis du conducteur secondaire
Cause de l'annulation de permis
SélectionnerAlcoolémieDéfaut de pointsDélit de fuiteAutre
Merci de vérifier la date d'obtention du 1er permis du conducteur secondaire,
celle-ci doit être antérieure à la date d'obtention du permis actuel. Date
d'obtention du 1er permis
MoisJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre
Année20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924
Merci de vérifier la date d'obtention du permis actuel du conducteur secondaire
Date d'obtention du permis actuel
MoisJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre
Année20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924
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