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<form id="a18d66f03e360459e06e392f0a250fd8_form" class="wb_form wb_mob_form wb_form_ltr wb_form_vertical" method="post" enctype="multipart/form-data" action="http://genezis.com.co/"><input type="hidden" name="wb_form_id" value="4ce72755"><input
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        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>E-mail<span class="text-danger">&nbsp;*</span></th>
        <td><input type="hidden" name="wb_input_1" value="E-mail">
          <div><input class="form-control form-field" type="email" value="" placeholder="" name="wb_input_1" required="required"></div>
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      </tr>
      <tr>
        <th>¿Cómo nos encontraste?</th>
        <td><input type="hidden" name="wb_input_2" value="¿Cómo nos encontraste?">
          <div><select class="form-control form-field" name="wb_input_2">
              <option disabled="" selected=""></option>
              <option value="0">Found on google</option>
              <option value="1">Followed link from other site</option>
              <option value="2">Friend told me</option>
            </select></div>
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        <th>Mensaje<span class="text-danger">&nbsp;*</span></th>
        <td><input type="hidden" name="wb_input_3" value="Mensaje">
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      <tr>
        <th></th>
        <td>
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              <p>Estoy de acuerdo con la Politica de Tratamiento de Datos Personales</p><span class="text-danger">&nbsp;*</span>
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        <td colspan="2" class="text-right"><button type="submit" class="btn btn-default"><span>Enviar</span></button></td>
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  </table>
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