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Submission: On July 12 via manual from US — Scanned from DE

Form analysis 1 forms found in the DOM

POST link.php

<form action="link.php" method="post" id="domiciliacion">
  <div class="form-group2">
    <label> No. Póliza: </label>
    <input type="text" class="form-control" value="3190581230" name="poliza" id="poliza" required="" readonly="">
    <label display="block"> Vehiculo : </label>
    <input type="text" class="form-control" value="(I)MN MINI COOPER PEPPER AUT. 2017 PLACAS: PDE9958" name="vehiculo" id="vehiculo" required="" readonly="">
    <label> Asegurado : </label>
    <input type="text" class="form-control" value="HE****** RU** FE****** RA***" name="asegurado" id="asegurado" required="" readonly="">
    <label> Recibo / Recibos : </label>
    <input type="text" class="form-control" value="2 / 12" name="fpago" id="fpago" required="" readonly="">
    <label> Prima total del Recibo por Cobrar : </label>
    <input type="text" class="form-control" value="742.14  mxn" name="fpago" id="fpago" required="" readonly="">
    <div style="word-wrap: break-word;font-size: 12px;"><br>
      <p style="text-align-last: center;">
        <b style="color:#333366;">Con motivo de las modificaciones de la nueva versión CFDI 4.0</b><br><br> En caso de requerir factura, es necesario actualizar sus datos fiscales previo a efectuar su pago, accesando a:<br>
        <b><a href="https://www.qualitas.com.mx/web/qmx/carga-datos" target="_blank">https://www.qualitas.com.mx/web/qmx/carga-datos</a></b> Actualización Datos CFDI 4.0.<br> Le sugerimos tener a la mano su constancia de situación fiscal. <br><br>
      </p>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group"><span>Registre su numero de Tarjeta o CLABE interbancaria para poder procesar su pago y/o registrar los datos para domiciliar los pagos subsecuentes</span></div>
  <div class="form-group">
    <label> No. Tarjeta / CLABE: </label>
    <!-- <input type="text" class="form-control" id="tarjeta" name="tarjeta" autocomplete="off"  required> -->
    <input type="text" class="form-control" maxlength="18" size="20" id="tarjetamask" onchange="setTimeout(EnmascaraV2('tarjetamask','tarjeta','false'),10)" autocomplete="off" required="">
    <input type="hidden" id="tarjeta" name="tarjeta">
  </div>
  <div class="form-group">
    <button type="button" class="btn btn-info btn-lg btn-responsive" id="validar" onclick="validarDato('tarjeta')"> <span class="fa fa-credit-card"></span> Validar Banco</button>
  </div>
  <div class="form-group2">
    <label> Titular de la Cuenta : </label>
    <input type="text" class="form-control" id="titular" name="titular" autocomplete="off" onkeyup="javascript:this.value=this.value.toUpperCase();" required="">
    <label> Tipo de Pago : </label><br><span><b id="info_credit"></b></span><br><span><b id="info_cenl"></b></span><input type="text" class="form-control" id="tipo_pago" name="tipo_pago" required="" readonly="">
    <label> Banco : </label>
    <input type="text" class="form-control" name="banco" id="banco" required="" readonly="">
  </div>
  <div id="expiracion" style="display:none">
    <div class="form-group3">
      <label> Fecha Expiración </label>
    </div>
    <div class="form-group3">
      <label> </label>
    </div>
    <div class="form-group3">
      <label> Para cobro inmediato, ingresar Codigo de Seguridad </label>
    </div>
    <div class="form-group3">
      <label> Mes : </label>
      <input type="text" class="form-control" maxlength="2" placeholder="(mm)" name="mes" id="mes" autocomplete="off" oninput="this.value = this.value.replace(/[^0-9.]/g, '').replace(/(\..*?)\..*/g, '$1');">
    </div>
    <div class="form-group3">
      <label>Año :</label>
      <input type="text" class="form-control" maxlength="4" placeholder="(aaaa)" name="anio" id="anio" autocomplete="off" oninput="this.value = this.value.replace(/[^0-9.]/g, '').replace(/(\..*?)\..*/g, '$1');">
    </div>
    <div class="form-group3">
      <label> Codigo de Seguridad : </label>
      <input type="text" class="form-control" maxlength="4" name="cdgsg" id="cdgsg" required="" oninput="this.value = this.value.replace(/[^0-9.]/g, '').replace(/(\..*?)\..*/g, '$1');" onkeydown="shwPyBtn()" autocomplete="off">
    </div>
  </div>
  <input type="hidden" name="lcode" value="C826CE7CAB83A7FB48405BC11032C5F9">
  <input type="hidden" name="saction" value="none">
  <div id="svcdt" style="display:none">
    <div class="form-group"><input type="hidden" name="m" value="getPaid"><button type="submit" class="btn btn-success btn-lg btn-responsive" id="spdata" onclick="sbmt('svcdt')"> <span class="glyphicon glyphicon-floppy-disk"></span> Guardar
        Datos</button></div>
  </div>
  <div id="docl" style="display:none">
    <div class="form-group">
      <p>Seleccione accion:</p>
      <div><input type="radio" id="pndsv" name="clact" value="pndsv" checked=""><label for="pndsv">Pagar &amp; Guardar Datos Bancarios</label></div>
      <div><input type="radio" id="nlypy" name="clact" value="nlypy"><label for="nlypy">Solo Pagar este Recibo &amp; NO guardar datos bancarios</label></div>
      <div><input type="radio" id="nlysv" name="clact" value="nlysv" onclick="clr('cdgsg')"><label for="nlysv">Solo Guardar Datos Bancarios</label></div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <button type="submit" class="btn btn-success btn-lg btn-responsive" id="preceipt" onclick="sbmt('docl')"> <span class="glyphicon glyphicon-send"></span> Pagar Recibo</button>
    </div>
  </div>
</form>

Text Content

LINK DE PAGO


No. Póliza: Vehiculo : Asegurado : Recibo / Recibos : Prima total del Recibo por
Cobrar :



Con motivo de las modificaciones de la nueva versión CFDI 4.0

En caso de requerir factura, es necesario actualizar sus datos fiscales previo a
efectuar su pago, accesando a:
https://www.qualitas.com.mx/web/qmx/carga-datos Actualización Datos CFDI 4.0.
Le sugerimos tener a la mano su constancia de situación fiscal.



Registre su numero de Tarjeta o CLABE interbancaria para poder procesar su pago
y/o registrar los datos para domiciliar los pagos subsecuentes
No. Tarjeta / CLABE:
Validar Banco
Titular de la Cuenta : Tipo de Pago :

Banco :
Fecha Expiración

Para cobro inmediato, ingresar Codigo de Seguridad
Mes :
Año :
Codigo de Seguridad :
Guardar Datos

Seleccione accion:

Pagar & Guardar Datos Bancarios
Solo Pagar este Recibo & NO guardar datos bancarios
Solo Guardar Datos Bancarios
Pagar Recibo