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Form analysis 1 forms found in the DOM
POST /
<form class="brochure-form" autocomplete="off" id="brochure-form" data-drupal-selector="brochure-form" action="/" method="post" accept-charset="UTF-8" novalidate="novalidate">
<div class="form-title">
<h1>資材のお申込み</h1>
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<legend>
<span class="fieldset-legend"><strong>1. ご希望の部数をご選択ください。</strong></span>
</legend>
<div class="fieldset-wrapper">
<div class="js-form-item form-item js-form-type-select form-item-number-8 js-form-item-number-8">
<label for="edit-number-8">「子どもの成長障害 その早期発見のために保健師・ 保育士・養護教諭さんの広場」</label>
<select data-drupal-selector="edit-number-8" id="edit-number-8" name="number_8" class="form-select">
<option value="" selected="selected">---お選びください---</option>
<option value="1">1部</option>
<option value="5">5部</option>
<option value="10">10部</option>
<option value="15">15部</option>
<option value="20">20部</option>
<option value="25">25部</option>
<option value="30">30部</option>
</select>
</div>
<div class="js-form-item form-item js-form-type-select form-item-number-42 js-form-item-number-42">
<label for="edit-number-42">「子どもの成長が気になるときに成長曲線を描いてみませんか？」</label>
<select data-drupal-selector="edit-number-42" id="edit-number-42" name="number_42" class="form-select">
<option value="" selected="selected">---お選びください---</option>
<option value="1">1部</option>
<option value="5">5部</option>
<option value="10">10部</option>
<option value="15">15部</option>
<option value="20">20部</option>
<option value="25">25部</option>
<option value="30">30部</option>
</select>
</div>
<div class="js-form-item form-item js-form-type-select form-item-number-35 js-form-item-number-35">
<label for="edit-number-35">「小さく生まれて、ほかの子の成長に追いつかない…SGA性低身長症のおはなし」</label>
<select data-drupal-selector="edit-number-35" id="edit-number-35" name="number_35" class="form-select">
<option value="" selected="selected">---お選びください---</option>
<option value="1">1部</option>
<option value="5">5部</option>
<option value="10">10部</option>
<option value="15">15部</option>
<option value="20">20部</option>
<option value="25">25部</option>
<option value="30">30部</option>
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<input data-drupal-selector="edit-brochure-list-id" type="hidden" name="brochure_list_id" value="8 42 35">
<fieldset class="fieldgroup form-composite form-item-detail js-form-item form-item js-form-wrapper form-wrapper" data-drupal-selector="edit-detail" id="edit-detail">
<legend>
<span class="fieldset-legend">2. お届け先をご入力ください</span>
</legend>
<div class="fieldset-wrapper">
<p class="marker">※全項目のご入力が必要です。</p>
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<label class="form-item-group-label js-form-required form-required" for="edit-name">氏名</label>
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<label class="form-item-group-label js-form-required form-required" for="edit-work-address">施設名/勤務先</label>
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<div class="split-input-group phone-group"><label class="form-item-group-label js-form-required form-required" for="edit-phone-one">施設/勤務先の電話番号（半角数字）</label>
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<div class="split-input-group zipcode-group"><label class="form-item-group-label js-form-required form-required" for="edit-zipcode-one">施設/勤務先の郵便番号（半角数字）</label>
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<input size="20" data-drupal-selector="edit-zipcode-one" type="tel" id="edit-zipcode-one" name="zipcode_one" value="" maxlength="128" class="form-tel required" required="required" aria-required="true">
</div><span class="small-lever">-</span>
<div class="js-form-item form-item js-form-type-tel form-item-zipcode-two js-form-item-zipcode-two form-no-label">
<input size="20" data-drupal-selector="edit-zipcode-two" type="tel" id="edit-zipcode-two" name="zipcode_two" value="" maxlength="128" class="form-tel required" required="required" aria-required="true">
</div><span class="btn btn-primary btn-autofill-zipcode">自動入力</span>
</div>
</div>
<p class="form-item-group-label form-item-group-address">施設/勤務先の住所</p>
<div class="address-detail-group js-form-wrapper form-wrapper" data-drupal-selector="edit-address-detail" id="edit-address-detail">
<div class="js-form-item form-item js-form-type-select form-item-province js-form-item-province">
<label for="edit-province" class="js-form-required form-required">都道府県</label>
<select data-drupal-selector="edit-province" id="edit-province" name="province" class="form-select required" required="required" aria-required="true">
<option value="" selected="selected">お選びください</option>
<option value="北海道">北海道</option>
<option value="青森県">青森県</option>
<option value="岩手県">岩手県</option>
<option value="宮城県">宮城県</option>
<option value="秋田県">秋田県</option>
<option value="山形県">山形県</option>
<option value="福島県">福島県</option>
<option value="茨城県">茨城県</option>
<option value="栃木県">栃木県</option>
<option value="群馬県">群馬県</option>
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<option value="千葉県">千葉県</option>
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<label for="edit-city" class="js-form-required form-required">市区町村</label>
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<label for="edit-district" class="js-form-required form-required">町名番地</label>
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<label for="edit-address">建物・部屋番号・その他</label>
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<label class="form-item-group-label js-form-required form-required" for="edit-mail">メールアドレス（半角英数字）</label>
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<legend>
<span class="fieldset-legend">3.ご利用規約をご確認ください</span>
</legend>
<div class="fieldset-wrapper">
<div class="consents">
<p class="text">お申し込み前に以下のプライバシーポリシーをお読みいただき、ご理解の上お申し込みをお願いします。<br>本ページでは、患者様の自己注射に必要な資材配送の申し込みを行うことができます。ご入力いただいた患者様の個人情報は、患者様の自己注射に必要な資材の発送と発送のお知らせを行うことを目的に利用いたします。収集した個人情報をこれらの目的以外に利用することはありません。</p>
<p class="link"><a href="https://www.pfizer.co.jp/pfizer/privacy" target="_blank">プライバシーポリシー</a></p>
</div>
<div class="btn-checkbox">
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<input class="form-btn-checkbox form-checkbox required" data-drupal-selector="edit-checkbox" type="checkbox" id="edit-checkbox" name="checkbox" value="1" required="required" aria-required="true">
<label class="btn btn-gray btn-agree no-border-radius option js-form-required form-required" for="edit-checkbox"><span>同意する</span></label>
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<div class="btn btn-primary btn-confirm">確認</div><input id="edit-preview" class="hidden form-preview-submit button js-form-submit form-submit" data-drupal-selector="edit-preview" type="submit" name="op" value="確認" data-once="drupal-ajax">
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メインコンテンツに移動 資材のお申込み 1. ご希望の部数をご選択ください。 「子どもの成長障害 その早期発見のために保健師・ 保育士・養護教諭さんの広場」 ---お選びください---1部5部10部15部20部25部30部 「子どもの成長が気になるときに成長曲線を描いてみませんか？」 ---お選びください---1部5部10部15部20部25部30部 「小さく生まれて、ほかの子の成長に追いつかない…SGA性低身長症のおはなし」 ---お選びください---1部5部10部15部20部25部30部 2. お届け先をご入力ください ※全項目のご入力が必要です。 氏名 施設名/勤務先 施設/勤務先の電話番号（半角数字） - - 施設/勤務先の郵便番号（半角数字） - 自動入力 施設/勤務先の住所 都道府県 お選びください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 町名番地 建物・部屋番号・その他 メールアドレス（半角英数字） 3.ご利用規約をご確認ください お申し込み前に以下のプライバシーポリシーをお読みいただき、ご理解の上お申し込みをお願いします。 本ページでは、患者様の自己注射に必要な資材配送の申し込みを行うことができます。ご入力いただいた患者様の個人情報は、患者様の自己注射に必要な資材の発送と発送のお知らせを行うことを目的に利用いたします。収集した個人情報をこれらの目的以外に利用することはありません。 プライバシーポリシー 同意する リセット 確認 Leave this field blank 2023年10月作成 GEN45N012A 本サイトに掲載された健康情報は啓発を目的としたものであり、医師等の医療関係者に対する相談に代わるものではありません。 患者さんの治療に関しては、個々の特性を考慮し医師等の医療関係者と相談の上決定してください。 FOOTER * プライバシーポリシー * Terms of Use * コピーライト Copyright © 2023 Pfizer Japan Inc. All rights reserved.