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<div class="grid_left">Pays</div>
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<option value="233">Anguilla</option>
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<option value="232">Antigua-et-Barbuda</option>
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<option value="299">Gabon</option>
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<div class="grid_left">Ville*</div>
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<!-- /Ville -->
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<!-- /Mail -->
<!-- Mot de passe -->
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<div class="grid_left">Mot de passe*</div>
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<div class="jMsg"></div>
<span class="tooltip" style="display: none;">Votre mot de passe doit être d'au moins 8 caractères et comporter au moins un caractère spécial (!)@#&</span>
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<!-- /Mot de passe -->
<!-- Confirmation mot de passe -->
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<div class="grid_left">re-saisissez votre mot de passe*</div>
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</label>
<!-- /Confirmation mot de passe -->
<!-- Date de naissance -->
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<div class="grid_left">Date de naissance*</div>
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